医学考试-消化科主治医师专业实践能力-9 32页

消化科主治医师专业实践能力-9 (总分：100 分，做题时间：90 分钟) 一、{{B}}{{/B}}(总题数：6，score:100 分) [案例]男性患者，50 岁。5年来反复出现饭后胸骨后 烧灼痛，放射至背肩部及耳部，时有吞咽困难症状， 服用法莫替丁能缓解症状，多次心电图检查正常。 【score:9 分】 (1).最可能的诊断是 • 【A】心绞痛 • 【B】浅表性胃炎 • 【C】胃溃疡 • 【D】十二指肠溃疡 • 【E】反流性食管炎 • 【F】食管癌 【score:3 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 【F】 本题思路： (2).患者行胃镜提示反流性食管炎。该患者应避免服 用的食物及药物是 • 【A】高脂食物 • 【B】低脂食物 • 【C】巧克力 • 【D】钙拮抗剂 • 【E】钙激动剂 • 【F】高蛋白食物 • G.低蛋白食物 【score:3 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【F】 G. 本题思路：[解析] 胃食管反流病患者应避免服用降 低 LES 压的食物及药物，如：高脂肪、巧克力、浓 茶、咖啡、钙拮抗剂、地西泮，还有某些激素如胆囊 收缩素、胰升血糖素、血管活性肠肽等。还应戒烟及 禁酒。 (3).若应用奥美拉唑及莫沙必利治疗，一般疗程应为 • 【A】1 周 • 【B】2 周 • 【C】4～8 周 • 【D】8～10 周 • 【E】10～14 周 • 【F】3 个月 【score:3 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 【F】 本题思路：[解析] 质之泵抑制剂包括奥美拉唑、兰 索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、和埃索美拉唑等，特 别适用于症状重、有严重食管炎的患者，疗程一般为 4～8 周，对个别疗效不佳患者可加倍剂量或适当延 长疗程。 [案例]男性患者，70 岁。近 2 年出现消瘦，进行性 吞咽困难，胸骨后疼痛症状，遂来院就诊。 【score:24 分】 (1).据患者病史，该患者可明确诊断的检查方法是 A．X 线钡餐透视 B．心电图 C．胃镜 D．肠镜 E．食管 CT F．胸片 G．肺 CT H．超声内镜 I．喉镜 【score:4 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 【F】 G. H. 【此项为本题正确答案】 I. 本题思路：[解析] 该患者老年男性，出现消瘦等肿 瘤报警症状，且进行性吞咽困难，胸骨后疼痛考虑食 管癌可能性大，为明确诊断可以行食管 X线检查、内 镜检查与活组织检查、食管 CT 检查、超声内镜检查 等。 (2).X 线钡餐透视可见食管管腔不规则狭窄，管壁蠕 动消失，黏膜紊乱，见一巨大不规则充盈缺损，可判 断为 • 【A】初期食管癌 • 【B】早期食管癌 • 【C】中期食管癌 • 【D】晚期食管癌 • 【E】食管炎 • 【F】食管憩室 【score:4 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【F】 本题思路： (3).若患者出现刺激性干咳，心率加快症状，分析肿 瘤细胞可能侵犯的是 • 【A】喉返神经 • 【B】气管 • 【C】膈神经 • 【D】迷走神经 • 【E】臂丛神经 • 【F】咽 【score:4 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【F】 本题思路： (4).若患者为上段食管癌，治疗上首选 • 【A】手术 • 【B】放疗 • 【C】化疗 • 【D】综合治疗 • 【E】内镜下介入治疗 • 【F】抑酸治疗 【score:4 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 【F】 本题思路：[解析] 食管癌治疗上，如无手术禁忌症 及手术难度不大的情况下应首选手术治疗，因为手术 治疗食管癌切除率可达 80%～90%，术后 5 年存活率 可达 30%以上，早期手术治疗可达到根治的效果。而 手术难度较大的上段食管癌，放疗效果不亚于手术， 故可首选放疗治疗。 (5).进展期食管癌患者，进行内镜下介入治疗的方法 有 • 【A】内镜下黏膜切除术 • 【B】内镜下单纯食管扩张术 • 【C】内镜下癌肿套扎术 • 【D】内镜下癌肿消融术 • 【E】食管内支架放置术 • 【F】内镜下血管硬化治疗 • G.内镜下局部药物注射 【score:4 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【此项为本题正确答案】 【F】 G. 本题思路： (6).食管癌的病理分型正确的是 • 【A】蕈伞型 • 【B】髓质型 • 【C】溃疡型 • 【D】增生型 • 【E】隆起性 • 【F】未定型 • G.缩窄型 【score:4 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 【F】 【此项为本题正确答案】 G. 【此项为本题正确答案】 本题思路： [案例]女性患者，28 岁。以“右下腹至全腹剧痛 10 小时”为主诉入院。患者入院前一天参加宴会，饮酒 饱餐后 3 小时突然出现右下腹剧痛，疼痛呈持续性， 刀割样，并很快转移至全腹。深呼吸、变换体位时加 剧，静卧、两腿屈曲时腹痛减轻，同时伴有恶心，呕 吐当日食物，无咖啡样物及鲜血。病后自觉畏寒、发 热，无寒战。未排气、排便。既往史：无右下腹疼痛 史，有反复发作的中上腹疼痛及反酸、烧心史。服用 胃药可缓解，无呕血、便血史。查体：T38.0℃，P 88 次/分，R 37 次/分，BP 120/80mmHg，急性面容， 神志清楚，平卧位，两腿屈曲，心肺查体未见异常， 腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，全腹肌紧张，拒 按，有明显压痛及反跳痛，右下腹为主肾区叩痛阴 性。【score:18 分】 (1).该患者可能的诊断有 A．急性阑尾炎 B．急性出 血坏死性胰腺炎 C．肝破裂 D．消化性溃疡穿孔 E．肾或输尿管结石 F．消化性溃疡出血 G．胆囊炎 穿孔 H．脾破裂 I．卵巢囊肿蒂扭转【score:3 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【F】 G. 【此项为本题正确答案】 H. I. 本题思路：[解析] 青年女性患者，饮酒、饱食后突 然出现逐渐加重的剧烈腹痛，应考虑与进食相关的急 腹症的诊断。消化性溃疡出血一般不会突发剧烈腹 痛，且出血后腹痛减轻。患者后来出现全腹的疼痛及 压痛反跳痛，考虑为泛发性腹膜炎。肝脾破裂一般应 有外伤史，破裂出血可相应出现血压降低，心率加快 等休克表现。 (2).下一步应为患者做的检查是 • 【A】立位腹平片 • 【B】血、尿常规及淀粉酶 • 【C】上消化道造影 • 【D】腹部超声 • 【E】肛诊 • 【F】肺 CT • G.胃镜 【score:3 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【F】 G. 本题思路： (3).患者完善立位腹平片检查提示膈下存在游离气 体，肝胆脾胰腺及盆腔超声未见明显异常，尿常规正 常，目前的诊断为 A．急性阑尾炎 B．急性胆囊炎 C．急性出血坏死性胰腺炎 D．消化性溃疡穿孔 E．肾或输尿管结石 F．泛发性腹膜炎 G．胆囊炎穿 孔 H．卵巢囊肿蒂扭转 I．肠梗阻【score:3 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【F】 【此项为本题正确答案】 G. H. I. 本题思路：[解析] ①患者突然起病，无转移性右下 腹痛表现，腹痛很快转移至全腹，病情发展迅速，不 符合一般阑尾炎的发展规律，立位腹平片可见膈下游 离气体不支持阑尾炎穿孔，后者一般很少有气体进入 膈下。②急性胰腺炎的疼痛一般位于中上腹或左上 腹，常向腰背部放散，且不可能出现膈下游离气体。 ③患者肾区叩痛阴性，尿常规正常，不支持泌尿系结 石诊断。④患者无右上腹部疼痛病史，且肝胆超声未 提示异常，可不考虑胆囊穿孔。⑤患者为女性，急腹 症时应考虑到妇科疾病所致，但盆腔超声未见异常， 膈下见游离气体亦不支持。⑥患者年轻女性，既往有 反复发作的中上腹疼痛及反酸病史，应用胃药可好 转，支持消化性溃疡诊断，本次发病于饱食饮酒后， 突然腹痛，刀割性，肝浊音界消失，立位腹平片见膈 下游离气体，支持空腔脏器穿孔的表现。 (4).入院后，患者腹痛难忍，血压下降至 85/50mmHg，心率 115 次/分，经抗感染治疗未见明显 好转。下一步的治疗原则是 • 【A】纠正休克状态 • 【B】纠正休克，同时继续抗炎保守治疗 • 【C】手术 • 【D】纠正休克，同时手术治疗 • 【E】继续抗炎保守治疗 • 【F】在抗炎、抗休克的同时行手术治疗 【score:3 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【F】 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 消化性溃疡穿孔、泛发性腹膜炎 的治疗原则是闭合穿孔，治疗腹膜炎。闭合穿孔可分 为手术和非手术治疗。因为本患者一般状况差，血压 低，处于休克状态，腹膜炎严重，穿孔已经超过 8 小 时，应采用穿孔修补术及腹腔引流。 (5).急性胰腺炎常见的局部并发症是 • 【A】胰腺坏死 • 【B】胰腺脓肿 • 【C】胰腺增生 • 【D】胰腺钙化 • 【E】假性囊肿 • 【F】胰腺液化 【score:3 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 【F】 本题思路： (6).关于胰腺炎的指标，叙述正确的是 • 【A】血清淀粉酶在起病后 6～12 小时开始升 高，48 小时开始下降，持续 3～5 天 • 【B】尿淀粉酶发病 12～14 小时开始升高，持续 1～2 周 • 【C】血清脂肪酶测定在病后 24～72 小时开始上 升，持续 7～10 天 • 【D】淀粉酶的高低与病情轻重相关 • 【E】淀粉酶的高低不一定反映病情轻重 • 【F】血钙下降到 2mmol/L 以下提示急性重症胰 腺炎 • G.血糖＞11.2mmol/L 提示急性重症胰腺炎(无糖 尿病病史) 【score:3 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 【F】 【此项为本题正确答案】 G. 【此项为本题正确答案】 本题思路： [案例]男性患者，52 岁。近 1 周来反复高热，伴寒 战、右上腹疼痛、食欲减低、体重下降。查体：巩膜 黄染，肝肋下 1cm，剑突下 2cm，肝区叩痛阳性，移 动性浊音阴性；肝功能：TBIL58/μmol/L，ALB 28g/L；AFP 40μg/L；PT14.2 秒。【score:18 分】 (1).该患者目前最可能的诊断是 • 【A】肝脓肿 • 【B】肝囊肿 • 【C】慢性肝炎 • 【D】继发性肝癌 • 【E】肝硬化并肝癌 • 【F】急性肝炎 【score:3 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 【F】 本题思路： (2).该患者行下列检查对确诊该病有帮助的是 A．血 常规 B．B 超 C．便常规 D．肝脏 CT E．肝脏 MRI F．胸部 X 线检查 G．尿常规 H．胸穿 I．腰穿 J．全身放射性核素扫描 K．头 MRI【score:3 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【此项为本题正确答案】 【F】 【此项为本题正确答案】 G. H. I. J. K. 本题思路：[解析] 肝脓肿的实验室及其他检查包 括：血常规计数及中性粒细胞增多，有时出现贫血； 少数患者血培养阳性；胸部 X 线检查可见右侧膈肌上 抬，运动受限；肝影增大或局限性隆起；右侧肺底部 肺不张，反应性胸膜腔积液；B 超检查对诊断及确定 脓肿部位有重要价值，B 超引导下穿刺可抽出黄绿色 或黄白色脓液，培养可获得致病菌；CT 可见单个或 多个圆形或卵圆形界限清楚、密度不均的低密度区， 内可见气泡；MRI 对肝脓肿的诊断也有一定的参考价 值。 (3).该病的感染途径是 A．肝动脉 B．食管静脉 C．下肢静脉 D．肝外伤 E．腹壁静脉 F．门静脉 G．胆道 H．盆腔静脉 I．腹主动脉 J．胃左动脉 K．直肠下静脉【score:3 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【F】 【此项为本题正确答案】 G. 【此项为本题正确答案】 H. I. J. K. 本题思路： (4).可引起该病的微生物是 A．阿米巴原虫 B．支原 体 C．金黄色葡萄球菌 D．链球菌 E．结核分枝杆菌 F．克雷伯杆菌 G．军团菌 H．衣原体 I．大肠埃希 菌 J．破伤风杆菌 K．白念珠菌【score:3 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【F】 【此项为本题正确答案】 G. H. I. 【此项为本题正确答案】 J. K. 本题思路：[解析] 有关肝脓肿的致病菌，在全身菌 血症引起的感染中，链球菌或葡萄球菌最为常见；源 于胆道感染的脓肿通常含有需氧革兰阴性杆菌，如大 肠埃希菌和克雷伯杆菌；典型的继发于腹内感染所致 的门脉菌血症的肝脓肿，既有需氧革兰阴性杆菌，又 有厌氧菌。 (5).如果在患者的粪便中找剑阿米巴滋养体，适合的 治疗方法是 • 【A】广谱抗生素 • 【B】抗真菌药物 • 【C】抗阿米巴原虫药物 • 【D】静滴白蛋白 • 【E】肝叶切除术 • 【F】肝移植 【score:3 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【F】 本题思路： (6).该病可能出现的并发症是 A．膈下脓肿 B．脓腔 内出血 C．ARDS D．脓肿破裂入肺 E．肾脓肿 F．胆 道大出血 G．肛脓肿 H．腰肌脓肿 I．肾衰竭 J．肝 肾综合征【score:3 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【F】 【此项为本题正确答案】 G. H. I. J. 本题思路：[解析] 肝脓肿的并发症包括膈下脓肿形 成，脓腔内出血，脓肿破裂入肺、胸腔或腹腔，胆源 性肝脓肿引起胆道大出血。 [案例]男性患者，48 岁。近 1 个月来自觉周身乏 力，右上腹不适，到医院体检发现 AFP 升高，但＜ 500μg/L，肝功能正常，HBsAg(+)，HBeAg(+)， HbcAb(+)。【score:15 分】 (1).该患者最可能的疾病是 • 【A】急性活动性肝炎 • 【B】慢性迁延性肝炎 • 【C】慢性活动性肝炎 • 【D】肝硬化代偿期 • 【E】原发性肝癌 • 【F】肝炎携带者 【score:3 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 【F】 本题思路： (2).为明确本病，可行的检查是 A．肝脏 B 超 B．肝 血管造影 C．2 个月后复查 AFP D．肝脏 MRI E．胃 镜 F．放射性核素肝显像 G．肠镜 H．全小肠造影 I．腹腔穿刺 J．肝功能检查 K．血常规【score:3 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【F】 【此项为本题正确答案】 G. H. I. J. K. 本题思路：[解析] 诊断原发性肝癌可行 AFP 监测， 血清 AFP 检查诊断肝细胞癌的标准为：①大于 500μg/L 持续 4 周以上；②AFP 在 200μg/L 以上的 中等水平持续 8 周以上；③AFP 由低浓度逐渐升高不 降。另外，肝脏 B 超，肝脏 CT，肝脏 MRI，肝血管造 影，肝穿刺活检等方法都可用于肝癌的诊断。 (3).通过增强 CT 检查所见，该患者目前诊断为原发 性肝癌，该病可以采取的治疗措施是 A．生物疗法 B．肝动脉化疗栓塞治疗 C．门体分流术 D．灌肠 E．冷冻疗法 F．降血脂 G．保护胃黏膜 H．手术 I．放化疗 J．补充白蛋白 K．静滴抗生素【score:3 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 【F】 G. H. 【此项为本题正确答案】 I. 【此项为本题正确答案】 J. K. 本题思路：[解析] 原发性肝癌治疗方法有：①手术 治疗：这是目前根治原发性肝癌的最好手段；②肝动 脉化疗栓塞治疗：这是原发性肝癌非手术治疗的首选 方案；③无水酒精注射疗法；④物理疗法；⑤放射治 疗；⑥全身化疗；⑦生物和免疫治疗；⑧综合治疗。 (4).以下是肝癌标志物的是 A．CEA B．AFP C．AFU D．CA125 E．CA724 F．APT G．AIF H．AAT I．NSE J．CA199 K．NY21-1【score:3 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 【F】 【此项为本题正确答案】 G. 【此项为本题正确答案】 H. 【此项为本题正确答案】 I. J. K. 本题思路：[解析] AFP，甲胎蛋白，已经广泛应用于 原发性肝癌的普查、诊断、判断治疗效果及预测复 发。其他的肝癌标记物有血清岩藻糖苷酶(AFu)、-γ 谷氨酰转移酶同工酶Ⅱ(GGT2)、异常凝血酶原 (APT)、M2 型丙酮酸激酶(M2-PyK)、同工铁蛋白 (AIF)、α1-抗胰蛋白酶(AAT)、醛缩酶同工酶 A(ALD- A)、碱性磷酸酶同工酶(ALP-I)等。 (5).关于 AFP描述正确的是 • 【A】AFP＞500ng/ml 持续 4 周提示原发性肝癌 • 【B】AFP 由低浓度逐渐升高不降提示原发性肝 癌 • 【C】AFP 中等水平持续 8 周提示原发性肝癌 • 【D】AFP 升高即提示原发性肝癌 • 【E】AFP 升高可见于活动性肝炎，随病情改善 及 ALT 的下降而下降 • 【F】AFP 升高也可见于生殖腺胚胎瘤 【score:3 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 【F】 【此项为本题正确答案】 本题思路： [案例]女性患者，68 岁。乏力、腹胀、厌食 5 年。 查体：肝病面容，巩膜黄染，结膜苍白，胸前有 8 枚 蜘蛛痣，有肝掌，腹膨隆，肝肋下未触及，脾肋下 4cm，移动性浊音阳性，双下肢无水肿。【score:16 分】 (1).该患者可能的诊断为 • 【A】肝硬化 • 【B】原发性肝癌 • 【C】肾病综合征 • 【D】心力衰竭 • 【E】卵巢癌 • 【F】丝虫病 【score:4 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 【F】 本题思路： (2).为进一步明确诊断，首选的检查方法是 • 【A】肝硬化 • 【B】胃镜 • 【C】肝胆脾超声 • 【D】钡餐透视 • 【E】妇科超声 • 【F】肾脏超声 【score:4 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 【F】 本题思路： (3).患者利尿剂使用到螺内酯 400mg/d 加上呋塞米 160mg/d 而腹水仍无减退，下一步可采取的措施是 • 【A】继续增加利尿剂剂量 • 【B】大量排放腹腔积液加输注白蛋白 • 【C】自身腹腔积液浓缩加输 • 【D】经颈静脉门体分流式 • 【E】静推毛花苷丙 • 【F】肝移植 【score:4 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【此项为本题正确答案】 【F】 本题思路：[解析] 难治性腹腔积液的定义为使用最 大剂量利尿剂(螺内酯 400mg/d 加上呋塞米 160mg/d) 而腹腔积液仍无减退者，或对于利尿剂使用虽未达最 大剂量，腹腔积液无减退且反复诱发肝性脑病、低钠 血症、高钾血症或高氮质血症者。难治性腹腔积液可 采用下列方法治疗：①大量排放腹腔积液加输注白蛋 白；②自身腹腔积液浓缩回输；③经颈静脉肝内门体 分流术；④肝移植。 (4).下列属于肝硬化并发症的是 • 【A】食管胃底静脉曲张破裂出血 • 【B】自发性腹膜炎 • 【C】原发性肝癌 • 【D】肝性脑病 • 【E】电解质及酸碱平衡紊乱 • 【F】肝肾综合征 • G.肝肺综合征 • H.门静脉血栓形成 【score:4 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【此项为本题正确答案】 【F】 【此项为本题正确答案】 G. 【此项为本题正确答案】 H. 【此项为本题正确答案】 本题思路：