外科主治医师（胸心外科学）-试卷26 18页

外科主治医师【胸心外科学】-试卷 26 (总分：60 分，做题时间：90 分钟) 一、 A1/A2 型题(总题数：17，score:34 分) 1.能出现反常呼吸的肋骨骨折是 【score:2 分】 【A】两根肋骨骨折 【B】两根以上肋骨骨折 【C】双侧肋骨单根骨折 【D】多根多处肋骨骨折 【此项为本题正确答 案】 【E】多发性肋软骨骨折 本题思路： 2.为减少闭合性单处肋骨骨折病人的呼吸系统并发 症，主要依靠 【score:2 分】 【A】鼓励病人早期起床活动及咳嗽、排痰 【此 项为本题正确答案】 【B】鼻导管吹痰 【C】气管切开或气管插管 【D】呼吸机辅助呼吸 【E】全身性使用抗生素 本题思路： 3.完成电视胸腔镜手术的必备条件是 【score:2 分】 【A】病人年轻 【B】良性病变 【C】直径＜3cm 的病变 【D】能建立健侧单肺通气，患侧胸膜腔无致密粘 连 【此项为本题正确答案】 【E】以上均是 本题思路： 4.Pancost 瘤最常见症状是 【score:2 分】 【A】咳嗽 【B】痰中带血 【C】疼痛 【此项为本题正确答案】 【D】Horner 综合征 【E】无症状 本题思路：Pancost 瘤常侵犯臂丛，疼痛是最常见症 状。 5.急性脓胸的病程是在 【score:2 分】 【A】6 周内 【此项为本题正确答案】 【B】2 个月内 【C】3 个月内 【D】6 个月内 【E】2 周内 本题思路：6 周内称急性脓胸。 6.患者，男，26 岁，胸部外伤致右侧血胸 10 天。曾 行胸腔穿刺治疗，近日出现寒战、高热胸痛。X 线胸 片示：右胸内积液较前增加，下述哪种治疗最恰当 【score:2 分】 【A】反复胸腔穿刺 【B】开胸手术清除脓液 【C】胸腔闭式引流 【此项为本题正确答案】 【D】每日胸内注入抗生素 【E】胸腔闭式引流加负压吸引 本题思路：该题考核的知识要点是急性脓胸的治疗原 则。根据题干所提供患者的病史及影像学表现，提示 该患者为外伤性血胸后继发的急性脓胸，最恰当的治 疗应为胸腔闭式引流，彻底排净脓液，使肺早日复 张，同时根据致病菌对于药物的敏感性，选用有效的 抗生素。 7.有关二尖瓣狭窄的早期病理生理改变，下列不恰当 的是 【score:2 分】 【A】肺静脉压升高 【B】左心房压升高 【C】肺毛细血管楔压升高 【D】低心排血量 【此项为本题正确答案】 【E】肺淤血征象 本题思路：二尖瓣狭窄血流梗阻明显时，左心房压升 高，肺静脉淤血，肺毛细血管楔压升高，晚期至心功 能严重受损时，才会出现明显心排血量减低。 8.听三角的解剖结构是下列哪项 【score:2 分】 【A】下界为背括肌，内侧界为斜方肌，上外侧界 为肩胛骨 【此项为本题正确答案】 【B】下界为肩胛骨，内侧界为斜方肌，上外侧界 为背阔肌 【C】下界为斜方肌，内侧界为背阔肌，上外侧界 为肩胛骨 【D】下界为背阔肌，内侧界为肩胛骨，上外侧界 为斜方肌 【E】下界为肩胛骨，内侧界为背阔肌，上外侧界 为斜方肌 本题思路：听三角的解剖下界为背阔肌，内侧界为斜 方肌，上外侧界为肩胛骨。 9.下列哪项属电视胸腔镜手术的禁忌证 【score:2 分】 【A】年龄小于 18 岁 【B】年龄大于 65 岁 【C】近 1 年内有急性心肌梗死病史 【D】既往患侧有开胸手术史 【此项为本题正确 答案】 【E】肺功能 FEVl％为 85％ 本题思路： 10.有关开放性气胸首先应进行的处理应该是 【score:2 分】 【A】封闭开放性胸壁伤口 【此项为本题正确答 案】 【B】给氧 【C】胸腔闭式引流术 【D】输液 【E】半坐卧位 本题思路：开放性气胸应首先变开放为闭合。 11.男，23 岁。因脓胸行闭式引流术后已 3 个月，现 每日引流液量约 10ml，脓腔约 20ml，患者一般情况 尚好。下一步治疗是 【score:2 分】 【A】开放引流，逐渐拔管 【此项为本题正确答 案】 【B】拔出引流管 【C】继续闭式引流 【D】胸廓成形术 【E】胸膜纤维板剥脱术 本题思路： 12.女性，70 岁，右侧胸部撞伤后，诉右侧胸痛，咳 嗽时疼痛剧烈。胸片检查见右侧第 8 肋骨骨折，无血 气胸。首选的止痛方法是 【score:2 分】 【A】吗啡皮下注射 【B】胸壁胶布固定 【C】肋间神经阻滞 【此项为本题正确答案】 【D】可待因口服 【E】肋骨牵引固定 本题思路： 13.女，52 岁。2 个月来咳嗽，偶见痰中带血，首先 应做的检查是 【score:2 分】 【A】支气管造影术 【B】肺部 X 线检查 【此项为本题正确答案】 【C】支气管镜检查 【D】抽血查凝血功能 【E】痰找结核菌 本题思路： 14.女性，50 岁，因食管癌行手术切除治疗，术后标 本送病理检查。下列食管癌的病理诊断中，不可能存 在的是 【score:2 分】 【A】鳞癌 【B】腺癌 【C】鳞腺癌 【D】癌肉瘤 【E】移行细胞癌 【此项为本题正确答案】 本题思路： 15.男，48 岁。高血压病史 15 年。2 小时前突发剧烈 的胸背部痛，面色苍白。查体：血压 170／ 120mmHg，脉搏 88 次／min。心电图正常。该患者最 有可能的诊断是 【score:2 分】 【A】急性心肌梗死 【B】急性夹层动脉瘤 【此项为本题正确答案】 【C】不稳定型心绞痛 【D】主动脉窦瘤破裂 【E】自发性气胸 本题思路： 16.怀疑肺癌的病人应首选哪项检查 【score:2 分】 【A】纤维支气管镜检查 【B】痰脱落细胞检查 【C】胸部 X 线检查 【此项为本题正确答案】 【D】经皮肺穿 【E】剖胸探查术 本题思路：胸部 X 线检查是发现肺癌的最重要的一种 方法，对鉴别诊断、判定类型、选择疗法、观察病情 变化、判定预后均有重要价值。方法包括胸透、摄胸 片、断层摄影、支气管或血管造影、电子计算机体层 扫描(CT)、磁共振(MRI)等。痰脱落细胞检查是诊断 肺癌简便易行的有效方法。要求标本新鲜，反复送 检，一般须 4～6 次以上，阳性率可达 80％左右。纤 维支气管镜检查最适宜中心型肺癌的检查诊断，可直 接观察到癌肿位于支气管腔内的部位、形态、大小， 并可进行病理细胞学诊断。 17.4 岁，胸骨左缘 3～4 肋间Ⅲ级收缩期杂音，肺动 脉第二心音亢进，胸片示左、右心室扩大。应诊断为 【score:2 分】 【A】室间隔缺损 【此项为本题正确答案】 【B】房间隔缺损 【C】动脉导管未闭 【D】肺动脉狭窄 【E】法洛四联症 本题思路： 二、 A3/A4 型题(总题数：3，score:26 分) 男性，28 岁，右胸被刀刺伤半小时后到医院就诊， 明显呼吸困难。体格检查发现创口处有气体进出。 【score:10 分】 (1).该患者发生呼吸循环功能紊乱的病理生理机制为 【score:2 分】 【A】健侧肺气体交换受限制 【B】全身缺氧和二氧化碳潴留 【C】容易引起休克 【D】可引起纵隔摆动 【E】以上均正确 【此项为本题正确答案】 本题思路： (2).急救处理中，首先要做的是【score:2 分】 【A】胸腔闭式引流 【B】输血、输液 【C】迅速封闭伤口 【此项为本题正确答案】 【D】呼吸机辅助呼吸 【E】立即手术治疗 本题思路： (3).若该患者病情稍稳定后，经 X 线摄片检查发现右 肺萎陷达 80％，两侧肋膈角清晰，则进一步的处理 应是【score:2 分】 【A】剖胸探查 【B】人工呼吸 【C】胸腔穿刺排气 【D】胸腔闭式引流 【此项为本题正确答案】 【E】保持创口处排气通畅 本题思路： (4).若该患者入院时心率 120 次／min，血压 11／ 8kPa，立位胸片见右胸膜腔一液平，位于第 8 后肋水 平。立即行胸腔闭式引流术，并引出 350m1 血性液 体，术后 1 小时胸引量为 250ml；术后第 2 小时胸引 量为 250ml；第 3 小时为 200ml。心率 130 次／min， 血压仍为 11／8kPa。复查胸片，右胸液平上升至第 6 后肋水平。此时的处理应为【score:2 分】 【A】继续胸腔闭式引流 【B】增加胸腔插管数目 【C】剖胸探查手术止血 【此项为本题正确答 案】 【D】增加静脉输液通路 【E】辅以胸腔穿刺抽液 本题思路： (5).若该患者经胸腔闭式引流术后 6 天，仍有气体溢 出，并有患侧肺复张不全，此时诊断应考虑 【score:2 分】 【A】膈肌破裂 【B】肺裂伤 【C】食管裂伤 【D】气管、支气管破裂伤 【此项为本题正确答 案】 【E】以上均有可能 本题思路： 男孩，5 岁。自幼唇、指(趾)甲床青紫，乏力，活动 后气促，体格发育落后，胸骨左缘第 2～3 肋间可闻 及Ⅲ级收缩期杂音，经超声心动图证实为先天性心脏 病，法洛四联症。【score:6 分】 (1).此患儿其心脏由哪 4 种畸形组成【score:2 分】 【A】主动脉狭窄，室间隔缺损，肺动脉骑跨，右 心室肥厚 【B】主动脉狭窄，房间隔缺损，主动脉骑跨，左 心室肥厚 【C】肺动脉瓣狭窄，房间隔缺损，主动脉骑跨， 右心室肥厚 【D】肺动脉狭窄，房间隔缺损，肺动脉骑跨，左 心室肥厚 【E】肺动脉狭窄，室间隔缺损，主动脉骑跨，右 心室肥厚 【此项为本题正确答案】 本题思路： (2).单纯室间隔缺损修补术的手术入路不包括 【score:2 分】 【A】肺动脉入路 【B】主动脉入路 【此项为本题正确答案】 【C】右心房入路 【D】右心室入路 【E】左心室入路 本题思路： (3).法洛四联症心脏杂音响度主要取决于【score:2 分】 【A】左、右室之间压力差 【B】肺动脉瓣狭窄程度 【此项为本题正确答 案】 【C】室间隔缺损大小 【D】主动脉骑跨程度 【E】右室肥厚程度 本题思路： 男，34 岁。劳力性心悸、气促 5 年，一直未行治 疗。查体：心尖搏动增强，并向左下移位，心尖区可 闻及全收缩期杂音和舒张中期隆隆样杂音，肺动脉瓣 区第二音亢进，双下肢轻度水肿。【score:10 分】 (1).患者可能存在的病变是【score:2 分】 【A】动脉导管未闭 【B】室间隔缺损 【C】法洛四联症 【D】主动脉瓣狭窄 【E】二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全 【此项为本 题正确答案】 本题思路：心尖区全收缩期杂音提示有二尖瓣关闭不 全；舒张中期隆隆样杂音提示有二尖瓣狭窄。 (2).患者 10 天前因淋雨后出现高热不退，体温 39．6℃，伴有寒战。在当地医院给予青霉素钠 800 万单位静脉滴注 1 次／d，连续 10 天，症状无改善。 查体：血压：150／50mmHg，在心尖区可闻及全收缩 期杂音和舒张中期隆隆样杂音，在胸骨左缘第 3、4 肋间可闻及舒张期杂音，双肺未闻及哕音，手掌、足 底可见出血点。血常规：白细胞 2．2×10 9 ／L，中 性粒细胞 0．91，血红蛋白 95g／L，血小板 80×10 9 ／L。最可能的诊断是【score:2 分】 【A】脾功能亢进 【B】过敏性紫癜 【C】急性感染性心内膜炎 【此项为本题正确答 案】 【D】亚急性感染性心内膜炎 【E】急性白血病 本题思路：大约 50％的细菌性心内膜炎患者有风湿 性心脏病，尤以二尖瓣关闭不全多见。患者发热持续 超过几天，抗感染治疗无效、新出现了杂音、脉压大 和贫血，应该考虑感染性心内膜炎的诊断，并继发有 主动脉瓣破坏。手掌和足底出血点都是心内膜炎常见 的周围体征。症状出现于诊断前 6 周内的心内膜炎都 是急性感染性心内膜炎。 (3).首先应采取的检查手段是【score:2 分】 【A】心电图 【B】X 线胸片 【C】超声心动图 【此项为本题正确答案】 【D】血培养 【此项为本题正确答案】 【E】骨髓穿刺 本题思路：多数感染性心内膜炎患者，因为菌血症持 续存在，85％～95％血培养阳性。超声心动图对心内 膜炎的评价很有价值，不仅可以评价心脏基础疾病的 存在及严重程度，更有助于发现赘生物的位置和大 小。感染性心内膜炎的诊断标准包括临床症状、体 征、血培养结果和超声心动图检查。 (4).患者血培养结果为金黄色葡萄球菌生长，用泰能 和万古霉素抗感染治疗 7 天后，体温在 38．5～40℃ 之间波动，并出现左侧肢体不能活动。查体：血压 85／40mmHg，在胸骨左缘第 3、4 肋间可扪及柔和的 舒张期震颤，双肺底可闻及湿啰音，双下肢水肿加 重。血常规示：白细胞 2．8×10 9 ／L，中性粒细胞 0．94，血红蛋白 75g／L，血小板 70×10 9 ／L。尿 常规示蛋白(++++)，血红蛋白尿。超声心动图示二尖 瓣上的赘生物由 5mm 增大到 12mm。头颅 MRI 提示脑 部存在 2 个直径约 1．5cm 大小的梗死病灶。下一步 应该采取的措施是【score:2 分】 【A】尽快手术治疗 【此项为本题正确答案】 【B】更换抗生素，继续内科治疗 【C】待血培养阴性后手术 【D】待尿常规恢复正常后手术 【E】待肺部感染控制后手术 本题思路：查体和检查发现患者存在急性主动脉瓣关 闭不全引起的严重心力衰竭，内科治疗很难取得良好 效果，应尽早手术。另外赘生物增大、败血症持续存 在、肾功能受损、脑血管栓塞都说明内科治疗无效， 应及早手术治疗。任何延误都可能导致瓣膜损坏和栓 塞症状加重而丧失手术时机。 (5).术中血培养和赘生物培养都有金黄色葡萄球菌生 长，术后静脉用敏感抗生素应持续【score:2 分】 【A】不超过 1 周 【B】1～2 周 【C】2～4 周 【D】4～6 周 【此项为本题正确答案】 【E】6～8 周 本题思路：自体瓣膜心内膜炎外科治疗后，至少静脉 应用敏感抗生素治疗 4～6 周。