心内科主治医师基础知识-7 37页

心内科主治医师基础知识-7 (总分：100 分，做题时间：90 分钟) 一、A1/A2 型题(总题数：45，score:90 分) 1.常用控制支气管哮喘急性发作药物的作用，下列哪 项不正确 【score:2 分】 【A】β2-受体兴奋剂可提高细胞内 cAMP 的浓度 【B】茶碱主要是通过抑制磷酸二酯酶、减少 cAMP 的水解起作用 【此项为本题正确答案】 【C】抗胆碱能类药可减少 cGMP 的浓度 【D】色甘酸二钠可稳定肥大细胞膜 【E】酮替芬可抑制组胺和慢反应物质释放 本题思路：[解析] ①β-受体兴奋剂为拟肾上腺素药 物，主要作用为激发腺苷酸环化酶，增加 cAMP 的合 成，提高细胞内 cAMP 的浓度，舒张支气管平滑肌； ②茶碱类药物能抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌 cAMP 浓度(B 错误)；③抗胆碱能类主要机制为减少 cGMP 浓度，使生物活性物质释放减少，有利于平滑肌松 弛；④色甘酸钠作用机制之一为稳定肥大细胞膜，阻 止其释放介质；⑤酮替芬的作用为抑制肥大细胞、嗜 碱性粒细胞、中性粒细胞等释放组胺和慢性反应物 质，对抗其致痉挛作用。 2.下列关于肺炎链球菌特点的叙述，正确的是 【score:2 分】 【A】感染后可获得特异性免疫，同型菌的二次感 染少见 【此项为本题正确答案】 【B】感染后仅有非特异性免疫，在机体抵抗力下 降时可以再发同型感染 【C】不属于上呼吸道的正常菌群 【D】与草绿色链球菌鉴别的重要特征是胆汁溶菌 试验阴性 【E】经上呼吸道进入肺泡后，可产生毒素，引起 组织坏死 本题思路：[解析] 肺炎链球菌是上呼吸道的正常菌 群，健康人可以携带本菌(C 错误)，只有当机体的免 疫力降低时才侵入机体引发感染。本菌不产生毒素(D 错误)，不引起原发性组织坏死或形成空洞(E 错 误)。肺炎链球菌感染后可获得特异性免疫，同型菌 的二次感染少见(B 错误)。故本题的正确答案是 A 3.引起Ⅰ型呼吸衰竭的常见病因是 【score:2 分】 【A】肺部广泛炎症 【此项为本题正确答案】 【B】慢性支气管炎 【C】慢性阻塞性肺疾病 【D】肺源性心脏病 【E】上呼吸道阻塞 本题思路：[解析] Ⅰ型呼吸衰竭即缺氧性呼吸衰 竭，主要见于肺换气障碍(通气/血流比例失调、弥散 功能损害和肺动-静脉分流)疾病，如肺部广泛炎症、 间质性肺疾病、急性肺栓塞等，而Ⅱ型呼吸衰竭则主 要是肺泡通气不足所致，如 COPD、上呼吸道阻塞、 呼吸肌功能障碍。 4.关于阵发性夜间呼吸困难发生的可能机制，下列哪 一项是错误的 【score:2 分】 【A】人睡时迷走神经兴奋性增高，小支气管收 缩，影响肺泡通气 【B】卧位时膈肌上抬，肺活量减少 【C】卧床后，左室不能承受回流增多的血量，左 室舒张末压升高 【D】熟睡时呼吸中枢敏感性降低 【E】由于夜间心动过缓引起 【此项为本题正确 答案】 本题思路：[解析] 阵发性夜间呼吸困难是因为夜间 睡眠时：①迷走神经兴奋性增高，冠状动脉收缩，心 肌供血量减少，心功能降低；②小支气管收缩，肺泡 通气减少；③仰卧位时，由于膈肌上抬，肺活量减 少，而体静脉系统回心血量增加，导致肺淤血加重， 左心室舒张末压升高；④呼吸中枢敏感性降低，对肺 淤血所致的轻度缺氧反应不敏感，只有当肺淤血程度 严重，缺氧明显时才刺激呼吸中枢作出反应，临床上 表现为患者在睡眠中突然憋醒，被迫坐起伴呼吸困难 等。 5.血管紧张素转换酶抑制剂治疗高血压的机制，下列 哪项不正确 【score:2 分】 【A】使血管紧张素Ⅱ生成减少 【B】抑制激肽酶Ⅱ的作用 【C】间接使 PGI2 合成增多 【D】NO 合成减少 【此项为本题正确答案】 【E】抑制交感神经活性 本题思路：[解析] 血管紧张素转换酶抑制剂通过抑 制转换酶减少使血管紧张素Ⅱ生成；抑制交感神经活 性；抑制激肽酶Ⅱ的作用，使体内缓激肽增加，间接 使 PGI 2 和 NO 合成增多。 6.急性下壁心肌梗死时血清 CK-MB 浓度的典型变化为 发病后 【score:2 分】 【A】6～12 小时达高峰 【B】13～15 小时达高峰 【C】16～24 小时达高峰 【此项为本题正确答 案】 【D】25～35 小时达高峰 【E】36～48 小时达高峰 本题思路：[解析] 心肌梗死时，血清 CK-MB 在起病 4 小时内增高，16～24 小时达高峰，3～4 日恢复正 常。 7.二尖瓣口面积为 2.0cm 2 时，下列提法哪项正确 【score:2 分】 【A】为二尖瓣中度狭窄 【B】可无临床症状 【此项为本题正确答案】 【C】可无心尖部舒张期隆隆样杂音 【D】可无跨瓣压差存在 【E】一般不引起左心房扩大 本题思路：[解析] 正常人的二尖瓣口面积为 4～6cm 2 ，当尖瓣口面积为 2.0cm 2 时，属于轻度狭窄(A 错 误)；此种情况下，心脏可处于代偿期，并可保持正 常活动而无症状(B 正确)。但由于瓣口面积已经缩 小，左心房压力已经代偿性增高，所以可出现左心房 增大(E 错误)，并且可听到明显的二尖瓣区舒张期隆 隆样杂音(C 错误)。 8.慢性心房颤动应用洋地黄的主要目的是 【score:2 分】 【A】控制心室率 【此项为本题正确答案】 【B】转复房颤律 【C】预防室性心律失常 【D】为实施电转复做准备 【E】增强心肌收缩力 本题思路：[解析] 洋地黄临床常用于治疗收缩性心 力衰竭(增强心肌收缩力)。另外，洋地黄可抑制交感 活性、增强迷走兴奋、延长房室结的传导时间和不应 性，所以常用于减慢心房扑动或颤动的心室率(A 正 确)。洋地黄没有预防心室性心律失常的作用。由于 洋地黄具有延缓房室结传导的作用，因此在实施电转 复前属禁用药物。 9.肝硬化失代偿期病人的下列检验中，哪项不正确 【score:2 分】 【A】凝血因子减少 【B】血红蛋白减低 【C】雄激素减少 【D】雌激素减少 【此项为本题正确答案】 【E】肾上腺糖皮质激素可减少 本题思路：[解析] 肝硬化的内分泌紊乱主要有雌激 素增多(雌激素在肝脏代谢灭活，当肝功能受损时， 肝脏对雌激素的灭活作用减弱)，雄激素减少，有时 糖皮质激素亦减少。肝硬化患者肝合成凝血因子减 少。患者常有不同程度的贫血，血红蛋白减低。 10.下列哪一项属于胃十二指肠黏膜防卫因子 【score:2 分】 【A】胃酸/胃蛋白酶 【B】前列腺素 【此项为本题正确答案】 【C】胆盐 【D】胰酶 【E】药物(NSAID) 本题思路：[解析] 前列腺素是胃十二指肠黏膜的防 护因子，而胃酸/胃蛋白酶、胆盐、胰酶、药物 (NSAID)都是破坏因子。 11.为明确上消化道出血的原因，待病情稳定后，最 好行下列哪项检查 【score:2 分】 【A】腹部 B 超 【B】吞线试验 【C】胃镜检查 【此项为本题正确答案】 【D】钡餐透视 【E】腹部 CT 本题思路：[解析] 胃镜检查是目前诊断上消化道出 血病因的首选检查方法，可以判断出血病变的部位、 病因及出血情况。多主张检查在出血后 24～48 小时 内进行。 12.在我国引起急性胰腺炎最常见的病因为 【score:2 分】 【A】胆道疾病 【此项为本题正确答案】 【B】胰管结石 【C】酗酒 【D】高脂血症 【E】外伤 本题思路：[解析] 急性胰腺炎的病因甚多。常见的 病因有胆道疾病(胆石症、胆道感染或胆道蛔虫等)、 大量饮酒和暴饮暴食。在我国以胆道疾病最为常见。 13.肾病综合征最常见的并发症是 【score:2 分】 【A】循环衰竭 【B】肾功能不全 【C】感染 【此项为本题正确答案】 【D】静脉血栓形成 【E】蛋白及脂肪代谢紊乱 本题思路：[解析] 肾病综合征患者体内各种蛋白质 从尿中丢失致患者免疫功能降低，再加上糖皮质激素 和免疫抑制剂的应用，所以非常容易并发感染。 14.在我国引起慢性肾功能不全最常见的病因是 【score:2 分】 【A】慢性肾小球肾炎 【此项为本题正确答案】 【B】肾结核 【C】肾结石 【D】肾小动脉硬化 【E】慢性肾盂肾炎 本题思路：[解析] 任何泌尿系统疾病能破坏肾的正 常结构和功能者都可引起肾衰竭，在我国常见病因顺 序为：原发性慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压 肾病、多囊肾和梗阻性肾病等，故选 A。 15.关于缺铁性贫血，下列哪一项是对的 【score:2 分】 【A】血清总铁结合力减低 【此项为本题正确答 案】 【B】血清转铁蛋白饱和度减低 【C】血清转铁蛋白减低 【D】红细胞的游离原卟啉减低 【E】网织红细胞减低 本题思路：[解析] 缺铁性贫血时，由于铁减少，所 以血清转铁蛋白饱和度减低(A 正确)，而血清总铁结 合力、血清转铁蛋白和红细胞的游离原卟啉一般都是 升高(B、C、D 错误)；网织红细胞代表骨髓造血功 能，由于本病是造血原料缺乏，而造血功能正常，故 网织红细胞应该正常或稍升高(E 错误)。 16.急性非淋巴细胞白血病 M2 型的基因改变是 【score:2 分】 【A】PML/RARO 【B】MLL/ENL 【C】CBFB/MYH11 【D】ber/ab1 【E】AML1/ETO 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] ①急性非淋巴细胞白血病 M 2 型 的基因改变是 AMLl/ETO；②PML/RAR α 见于急性非 淋巴细胞白血病 M 3 型；③MLL/ENL 见于急性非淋巴 细胞白血病 M 5 型；④CBFβ/MYHll 于急性非淋巴细 胞白血病 M 4 E 0 型；⑤ber/abl 主要见于慢性粒细 胞白血病。故本题选 E。 17.下列哪项不支持原发性血小板减少性紫癜 【score:2 分】 【A】血小板减少 【B】出血时间延长 【C】束臂试验阳性 【D】骨髓中巨核细胞增多 【E】凝血时间延长 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 原发性血小板减少性紫癜必定有 血小板减少，由于血小板减少，则出血时间可延长， 束臂试验可阳性，由于该病血小板减少是由免疫性破 坏过多所致，所以骨髓中制造血小板的巨核细胞会增 多，而该病凝血基本正常，所以不应该凝血时间延 长。 18.甲亢病人突然出现下肢不能动，最可能的是 【score:2 分】 【A】重症肌无力 【B】周期性瘫痪 【此项为本题正确答案】 【C】周围神经炎 【D】甲亢性肌病 【E】肌营养不良症 本题思路：[解析] 周期性瘫痪系是一组以反复发作 性软瘫为特征的疾病。临床以低钾型最常见，多与钾 盐代谢障碍有关。甲亢患者常并发周期性瘫痪的机制 如下：①甲亢患者在过多的甲状腺激素作用下，引起 钾离子过多转入细胞内，引起低血钾；②甲状腺激素 兴奋交感神经，使儿茶酚胺分泌增多，加速钾的利 用；③骨骼肌钙泵功能下降。 19.关于糖尿病神经病变以下说法正确的是 【score:2 分】 【A】以周围神经病变最常见 【此项为本题正确 答案】 【B】通常为不对称性 【C】临床症状表现为间歇性跛行 【D】通常下肢重于上肢 【E】运动神经和自主神经一般不受累 本题思路：[解析] 糖尿病神经病变的病变部位以周 围神经最常见，通常为对称性，上肢较下肢严重，临 床上先有感觉异常，后有运动神经受累。其次还可累 及颅神经，以动眼神经麻痹最常见。自主神经病变也 较常见，并可较早出现，影响胃肠、泌尿等系统功 能。而间歇性跛行是糖尿病血管病变的典型表现。 20.吉兰-巴利综合征脑脊液蛋白细胞分离现象出现的 时间最多见于 【score:2 分】 【A】起病后 1 周内 【B】起病后 1～2 周 【C】起病后第 3 周 【此项为本题正确答案】 【D】起病后 1 个月 【E】起病后 2 个月 本题思路：[解析] 脑脊液蛋白细胞分离现象是吉兰- 巴雷综合征的特征。发病后一周内脑脊液检查多数病 人正常，第 2 周后即起病后第三周，大多数病人脑脊 液内蛋白增高而细胞数正常或接近正常。故本题选 C。 21.蛛网膜下腔出血最常见的病因是 【score:2 分】 【A】高血压 【B】血液病 【C】脑动脉粥样硬化 【D】先天性颅内动脉瘤 【此项为本题正确答 案】 【E】脑血管畸形 本题思路：[解析] 蛛网膜下腔出血病因很多，最常 见的是颅内动脉瘤，占 50%～85%；其次是脑血管畸 形，主要是动静脉畸形，约占 2%；高血压是颅内动 脉瘤破裂出血的危险因素；血液病也可引起蛛网膜下 腔出血，但较少见。 22.下列哪项不引起高排血量心力衰竭 【score:2 分】 【A】严重贫血 【B】甲状腺功能亢进 【C】动静脉瘘 【D】脚气病 【E】二尖瓣关闭不全 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] ①严重贫血、甲状腺功能亢进等 是因为机体组织的需求而代偿性出现高血容量。②动 静脉瘘是由于大量动脉血通过瘘可进入静脉系统，使 静脉回心血量长期处于增加状态，增加了心脏负担。 ③脚气病的主要病理变化是由于小血管扩张、周围血 管阻力降低、血循环加速，回心血量增加，致使循环 系统始终处于高输出状态。④二尖瓣关闭不全所致的 心力衰竭主要是由于心瓣膜结构被破坏，导致血流动 力学的改变，并非是由于全身循环血量增加所致。所 以，选项 A、B、C、D 所致的心力衰竭都与长期血容 量增加有关，是引起高排血量心力衰竭的病因，正确 答案为 E。 23.目前认为关于肺气肿发生的机制，下列哪项不正 确 【score:2 分】 【A】弹性酶活性受抑制 【此项为本题正确答 案】 【B】α1-抗胰蛋白酶缺乏 【C】血清 α1-抗胰蛋白酶活力低下 【D】中性粒细胞和巨噬细胞释放蛋白分解酶增多 【E】肺泡壁毛细血管受压，肺组织营养障碍 本题思路：[解析] 弹性蛋白酶能分解弹力纤维，弹 性蛋白酶的活性增强可造成弹力纤维过度分解而促进 肺气肿的形成，所以选项 A 错误。 24.通过影响 LES 压，能促进胃食管反流病发生因素 不包括 【score:2 分】 【A】胆囊收缩素(缩胆囊素) 【B】胰升糖素 【C】血管活性肠肽 【D】地西泮 【E】胃蛋白酶 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 可导致 LES 压降低的因素有：某 些激素(如缩胆囊素、胰高血糖素、血管活性肠肽 等)、食物(如高脂肪、巧克力等)、药物(如钙拮抗 药、地西泮)等。腹内压增高(如妊娠、腹水、呕吐、 负重劳动等)及胃内压增高(如胃扩张、胃排空延迟 等)均可引起 LES 压相对降低而导致胃食管反流。但 胃蛋白酶对其影响不大。 25.腹部听到连续性血管杂音，常见于下列哪一种病 症 【score:2 分】 【A】动脉瘤 【B】动脉狭窄 【C】腹壁静脉严重曲张 【此项为本题正确答 案】 【D】腹块压迫腹主动脉 【E】肝癌压迫肝动脉 本题思路：[解析] 静脉性杂音为连续性潺潺声，无 收缩期与舒张期性质。常出现于脐周或上腹部，尤其 是腹壁静脉曲张严重处，此音提示门静脉高压(常为 肝硬化引起)时的侧支循环形成，称克鲁维耶-鲍姆加 顿综合征。其他四个选项的血管性杂音都为动脉性杂 音，出现于收缩期。 26.女，24 岁，3 天前因野外活动后开始发热，体温 39.0～39.8%，按中暑处理效果不佳。2 天前出现头 痛、呕吐，逐渐意识不清。最可能的诊断是 【score:2 分】 【A】休克 【B】脑出血 【C】乙型脑炎 【此项为本题正确答案】 【D】脑梗死 【E】败血症 本题思路：[解析] 先发热后昏迷者见于流行性乙型 脑炎、斑疹伤寒、流行性脑脊髓膜炎、中毒性菌痢、 中暑等。故该患者最可能的诊断是乙型脑炎。 27.男性，30 岁，乏力，心慌，四肢反复出现紫癜。 查体：贫血貌，肝脾淋巴结未触及肿大，双上肢内侧 可见片状出血。化验 WBC 0.5×10 9 /L，PLT 50×10 9 /L，Hb 80g/L，骨髓检查为脂肪髓，仅见网状细 胞、浆细胞、组织嗜碱性细胞，诊断的可能性是 【score:2 分】 【A】白血病 【B】血小板减少性紫癜 【C】脾功能亢进 【D】再生障碍性贫血 【此项为本题正确答案】 【E】过敏性紫癜 本题思路：[解析] 皮肤黏膜出血伴贫血者，常见于 白血病、再生障碍性贫血，再根据患者的骨髓象可排 除白血病。故该患者的诊断可能性是再生障碍性贫 血。过敏性紫癜表现为四肢或臂部有对称性。 28.男性，49 岁，乏力、食欲缺乏半年，腹胀半月。 查体：腹部膨隆，可见腹壁静脉曲张，移动性浊音阳 性，肝肋下未及，脾肋下 3cm，两下肢凹陷性水肿。 化验：清蛋白 22g/L。拟诊应考虑 【score:2 分】 【A】慢性右心衰 【B】慢性肾小球肾炎 【C】过敏性紫癜肾炎 【D】肝硬化 【此项为本题正确答案】 【E】慢性肾盂肾炎 本题思路：[解析] 根据“腹部膨隆，移动性浊音阳 性”，可判断该患者有腹水存在。腹水常见于肝硬化 门静脉高压症，亦可见于心力衰竭、缩窄性心包炎、 腹膜癌转移(肝癌、卵巢癌多见)、肾病综合征、胰源 性腹水或结核性腹膜炎等。而慢性右心衰不会出现一 般不会出现腹壁静脉曲张。 29.女性，67 岁，发热、咳嗽伴咳砖红色胶冻样痰 2 周。体检：T 37.8%，双肺未闻及干、湿啰音。最可 能的疾病是 【score:2 分】 【A】肺结核 【B】肺脓肿 【C】支气管肺癌 【D】肺炎克雷伯杆菌肺炎 【此项为本题正确答 案】 【E】支气管扩张 本题思路：[解析] 因肺结核、支气管扩张、肺脓肿 和出血性疾病所致咯血，其颜色为鲜红色；铁锈色血 痰可见于典型的肺炎球菌肺炎，也可见于肺吸虫病和 肺泡出血；砖红色胶冻样痰见于典型的肺炎克雷伯杆 菌肺炎。二尖瓣狭窄所致咯血多为暗红色；左心衰竭 所致咯血为浆液性粉红色泡沫痰；肺栓塞引起咯血为 黏稠暗红色血痰。 30.男性，12 岁，阵发性剑突下钻顶样疼痛，辗转不 安，缓解时无不适。查体：腹软，无压痛及反跳痛， Muphy 征(-)，肝区叩击痛(-)，可能诊断为 【score:2 分】 【A】急性胰腺炎 【B】消化性溃疡穿孔 【C】急性肠梗阻 【D】胆道蛔虫症 【此项为本题正确答案】 【E】结核性腹膜炎 本题思路：[解析] 阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道 蛔虫症的典型表现；急性胰腺炎的疼痛特点为上腹部 持续性钝痛或刀割样疼痛呈阵发性加剧；消化性溃疡 穿孔表现为突发的中上腹剧烈刀割样痛或烧灼样痛。 急性肠梗阻表现为绞痛。结核性腹膜炎表现为脐周、 下腹或全腹，持续或阵发性隐痛。 31.男，19 岁，受凉后咽痛、发热、咳嗽，1 周后出 现颜面及下肢水肿，查尿蛋白(+)，尿红细胞(++)。 最可能的诊断是 【score:2 分】 【A】急性肾小球肾炎 【此项为本题正确答案】 【B】慢性肾小球肾炎 【C】感染性间质性肾炎 【D】败血症 【E】猩红热 本题思路：[解析] 血尿伴有水肿、蛋白尿见于急性 肾小球肾炎；慢性肾小球肾炎多数起病缓慢、隐袭； 败血症、感染性间质性肾炎和猩红热一般无颜面及下 肢水肿。 32.男性，50 岁，1 年前因食管肿物行手术治疗，术 后吻合口狭窄。现患者体重 50kg，考虑消瘦的原因 为以下哪种 【score:2 分】 【A】营养物质消化、吸收障碍 【B】营养物质利用障碍 【C】营养物质摄入不足 【此项为本题正确答 案】 【D】营养物质消耗增加 【E】体质性消瘦 本题思路：[解析] 机体摄入营养物质减少或机体对 营养物质消耗增加，形成负氮平衡而引起消瘦。该患 者“因食管肿物行手术治疗，术后吻合口狭窄”消瘦 最可能的原因是营养物质摄入不足。 33.患者，女，28 岁，阵发性右侧头痛近 10 年，头 痛在呕吐后可减轻，头痛发作常与月经周期有关，神 经系统检查未见异常，且应用麦角胺后头痛可获缓 解。最常见的诊断为 【score:2 分】 【A】三叉神经痛 【B】偏头痛 【此项为本题正确答案】 【C】脑血管畸形 【D】肌紧张性头痛 【E】青光眼 本题思路：[解析] “头痛与月经期有关，且应用麦 角胺后可缓解”是偏头痛的典型表现。 34.男性，35 岁，进餐后右上腹痛，呈剧烈绞痛，查 体见表情痛苦、不安。该患者最可能的诊断是 【score:2 分】 【A】急性胰腺炎 【B】急性胆囊炎 【此项为本题正确答案】 【C】急性心肌梗死 【D】急性阑尾炎 【E】急性胃炎 本题思路：[解析] 胃、十二指肠和胰腺疾病引起的 疼痛多在中上腹部；胆囊炎、胆石症、肝脓肿等疼痛 多在右上腹部；急性阑尾炎疼痛在右下腹 McBurney 点；急性心肌梗死引起的疼痛在胸部。 35.男，30 岁，左颈部淋巴结无痛性肿大 1 个月，体 温 36℃，左颈后可触及 3cm×3cm 无痛性肿大淋巴 结，检查方法叙述错误的是 【score:2 分】 【A】可站在被检查者背后，手指紧贴检查部位 【B】由浅入深滑动触诊 【C】触诊时让被检查者头部稍高，或偏向检查侧 的对侧 【此项为本题正确答案】 【D】检查时注意淋巴结的部位、大小、硬度、压 痛、活动度等 【E】颈部检查完后，还要检查其他部位 本题思路：[解析] 检查颈部淋巴结时可站在被检查 前面或背后，手指紧贴检查部位，由浅及深进行滑动 触诊，嘱被检查者头稍低，或偏向检查侧，以使皮肤 或肌肉松弛，有利于触诊。选项 C 的叙述是错误的。 36.男，64 岁，近日有呼吸困难、咳嗽、下肢水肿。 查体：呼吸急促，不能平卧，精神焦虑，该患者的体 位可能是 【score:2 分】 【A】强迫俯卧位 【B】强迫侧卧位 【C】辗转体位 【D】强迫坐位 【此项为本题正确答案】 【E】强迫蹲位 本题思路：[解析] 根据题干信息，该患者表现为 心、肺功能不全，患者在这种情况下常采取强迫坐位 (亦称端坐呼吸)，即患者坐于床沿上，以两手置于膝 盖或扶持床边。该体位便于辅助呼吸肌参与呼吸运 动，加大膈肌活动度，增加肺通气量，并减少回心血 量和减轻心脏负担。 37.某 3 岁患儿，额、顶、颞及枕部突出膨大呈圆 形，颈部静脉充盈，对比之下颜面很小，双目下视， 巩膜外露。该患儿最可能的疾病是 【score:2 分】 【A】呆小症 【B】佝偻病 【C】先天性梅毒 【D】Down 病 【E】脑积水 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 额、顶、颞及枕部突出膨大呈圆 形，颈部静脉充盈，对比之下颜面很小。由于颅内压 增高，压迫眼球，形成双目下视，巩膜外露的特殊表 情，称落日现象，见于脑积水。 38.女，35 岁，多食、多汗、消瘦、心悸半年，查 体：突眼，心率增快。该患者颈部检查最可能出现的 体征是 【score:2 分】 【A】甲状腺肿大，质地柔软，触诊有震颤，听诊 闻及“嗡鸣”样血管杂音 【此项为本题正确答案】 【B】甲状腺结节性肿大，无震颤和杂音 【C】甲状腺肿大有结节感，不规则、质地硬 【D】颈静脉怒张 【E】Oliver 征 本题思路：[解析] 根据题干信息该患者符合甲状腺 功能亢进的表现。甲状腺功能亢进肿大的甲状腺质地 柔软，触诊时可有震颤，可能听到“嗡鸣”样血管杂 音，是血管增多、增粗、血流增速的结果。 39.男，34 岁，心前区反复疼痛及呼吸困难 3 年，血 压 150/30mmHg，心脏呈靴形增大。体检时不可能存 在的是 【score:2 分】 【A】胸骨右缘第 2 肋间扪及收缩期震颤 【此项 为本题正确答案】 【B】肱动脉枪击音 【C】毛细血管搏动 【D】心尖区闻及舒张期杂音 【E】水冲脉 本题思路：[解析] 心脏呈靴形提示该患者主动脉瓣 关闭不全。听诊主动脉瓣第二听诊区可闻及叹气样、 递减型、舒张期杂音，向胸骨左下方和心尖区传导， 以前倾坐位最易听清。重度反流者，有相对性二尖瓣 狭窄，心尖区出现柔和、低调、递减型舒张中、晚期 隆隆样杂音(Austin Flint 杂音)，系主动脉瓣关闭 不全时回流血液限制二尖瓣开放所致。周围大血管可 听到枪击声和 Duroziez 双重杂音。毛细血管可出现 搏动。但不会出现胸骨右缘第 2 肋间(主动脉瓣区)收 缩期震颤。 40.女，15 岁，因心悸就诊，体检时发现胸骨左缘 3～4 肋间收缩期震颤，诊断应首先考虑 【score:2 分】 【A】主动脉瓣狭窄 【B】肺动脉瓣狭窄 【C】动脉导管未闭 【D】室间隔缺损 【此项为本题正确答案】 【E】重度二尖瓣关闭不全 本题思路：[解析] 心前区震颤的临床意义见下表： 部位 时相 常见病变 胸骨右缘第二肋间 胸骨左缘第二肋间 胸骨左缘 3～4 肋 间 胸骨左缘第二肋间 心尖区 心尖区 收缩 期 收缩 期 收缩 期 连续 性 舒张 期 收缩 期 主动脉瓣狭窄 肺动脉瓣狭窄 室间隔缺损 动脉导管未闭 二尖瓣狭窄 重度二尖瓣关闭不 全 41.某低位小肠梗阻的患者，可有腹胀、腹痛、剧烈 呕吐及排便、排气停止的症状，其呕吐物的性质应是 下列哪一种 【score:2 分】 【A】呕吐棕黄色带粪臭的内容物 【此项为本题 正确答案】 【B】呕吐大量胃、肠、胰液和胆汁的内容物 【C】剧烈呕吐胃内容物后呕吐血液 【D】呕吐大量酸酵宿食 【E】喷射性呕吐 本题思路：[解析] 高位小肠梗阻呕吐发生早，可吐 出胃肠液及胆汁，呕吐量大，低位小肠梗阻呕吐出现 较晚，先吐胃液和胆汁，以后可吐出粪臭味小肠内容 物，结肠梗阻一般无呕吐，或到病程晚期才有呕吐。 呕吐物带发酵、腐败气味提示胃潴留，带粪臭味提示 低位小肠梗阻，不含胆汁说明梗阻平面多在十二指肠 乳头以上，含多量胆汁提示在此平面以下。 42.男患者，28 岁，教师，近年来常因久站和步行过 久后感右侧睾丸胀痛，伴有沿腹股沟区域的牵扯痛， 体查发现右侧附睾端精索可触及蚯蚓曲团样变化，可 能的疾病为 【score:2 分】 【A】附睾结核 【B】附睾肿瘤 【C】精索炎 【D】精索静脉曲张 【此项为本题正确答案】 【E】输精管结核 本题思路：[解析] “附睾端精索可触及蚯蚓曲团样 变化”提示该患者可能的疾病为精索静脉曲张。若附 睾肿胀而无压痛，质硬并有结节感，伴有输精管增粗 且呈串珠状，则提示可能为附睾结核。正常精索呈柔 软的索条状，无压痛，若呈串珠样肿胀，则提示可能 为输精管结核。若精索有挤压痛且局部皮肤红肿，则 提示可能为精索急性炎症。 43.男，30 岁，右侧乳突区疼痛 2 天，口角向左歪斜 1 天。最有助于定位诊断的体征是 【score:2 分】 【A】双侧皱额和眼睑闭合情况 【此项为本题正 确答案】 【B】双侧面部痛觉 【C】张口时下颌偏斜方向 【D】伸舌偏斜方向 【E】双侧肢体肌力比较 本题思路：[解析] 根据题干信息，该患者应首先考 虑到面神经受损的可能。面神经受损可分为周围性和 中枢性损害两种，一侧面神经周围性(核或核下性)损 害时，病侧额纹减少、眼裂增大、鼻唇沟变浅，不能 皱额、闭眼，微笑或露齿时口角歪向健侧，鼓腮及吹 口哨时病变侧漏气。中枢性(核上的皮质脑干束或皮 质运动区)损害时，由于上半部面肌受双侧皮质运动 区的支配，皱额、闭眼无明显影响，只出现病灶对侧 下半部面部表情肌的瘫痪。 44.女，28 岁，偶尔于疼痛、恐惧时出现头晕、恶 心、面色苍白等，几分钟后突然意识丧失，常伴血压 下降，持续 1 分钟左右可自然苏醒，最可能的诊断为 【score:2 分】 【A】血管抑制性晕厥 【此项为本题正确答案】 【B】颈动脉窦综合征 【C】心源性晕厥 【D】脑源性晕厥 【E】换气过度综合征 本题思路：[解析] 该患者发生晕厥时伴有明显的自 主神经功能障碍(恶心、面色苍白)，应首先考虑到血 管抑制性晕厥。颈动脉窦综合征表现为发作性晕厥或 伴有抽搐。常见的诱因有用手压迫颈动脉窦、突然转 头、衣领过紧等；心源性晕厥常伴有心率和心律明显 改变；换气过度综合征常伴有呼吸深而快、手足发 麻、抽搐等；脑源性晕厥是由于脑部血管或主要供应 脑部血液的血管发生循环障碍，导致一时性广泛性脑 供血不足所致。 45.患者男性，42 岁，高脂血症，因突发胸痛不能缓 解人院诊治。心电图如下图所示，应诊断为 【score:2 分】 【A】右心室肥厚 【B】左心室肥厚 【C】不完全性左束支阻滞 【D】急性前间壁心肌梗死 【此项为本题正确答 案】 【E】预激综合征 本题思路：[解析] 本图 V 1～3 导联 R 波消失呈 QS 波，伴 ST 弓背抬高及 T 波倒置，为急性前间壁心肌 梗死的表现。另外，Ⅱ、Ⅲ、aVF 及 V 5～6 导联 ST 段 下移，可能存在下侧壁心肌缺血。心肌梗死时常可见 到肢体导联 QRS 电压降低。 二、B 型题 (总题数：2，score:10 分) • 【A】败血症 • 【B】胆总管癌 • 【C】胆道蛔虫病 • 【D】甲型肝炎 • 【E】急性化脓性胆管炎 【score:6 分】 (1).黄疸伴肝大【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路： (2).黄疸伴脾大【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路： (3).黄疸伴胆囊肿大【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路：[解析] ①黄疸伴上腹剧烈疼痛见于胆道 结石、肝脓肿或胆道蛔虫病；右上腹剧痛、寒战高热 和黄疸为夏科(Charcot)三联征，提示急性化脓性胆 管炎；持续性右上腹钝痛或胀痛见于病毒性肝炎、肝 脓肿或原发性肝癌。②黄疸伴肝大：若轻度至中度肝 大，质地软或中等硬度且表面光滑，见于病毒性肝 炎、急性胆道感染或胆道阻塞；明显肝大，质地坚 硬，表面凹凸不平有结节者见于原发或继发性肝癌； 肝大不明显，质地较硬边缘不整齐，表面有小结节者 见于肝硬化。③黄疸伴脾大：见于病毒性肝炎、钩端 螺旋体病、败血症、疟疾、肝硬化、各种原因引起的 溶血性贫血及淋巴瘤。④黄疸伴胆囊肿大：提示胆总 管有梗阻，常见于胰头癌、壶腹癌、胆总管癌、胆总 管结石等。⑤黄疸伴发热：见于急性胆管炎、肝脓 肿、钩端螺旋体病、败血症、大叶性肺炎及病毒性肝 炎。急性溶血可先有发热而后出现黄疸。 • 【A】稀薄无臭味脓汁 • 【B】淡黄色腹水 • 【C】草绿色透明腹水 • 【D】黄色、混浊、含胆汁、无臭气腹水 • 【E】血性、臭气重腹水 【score:4 分】 (1).胃、十二指肠急性穿孔时腹腔穿刺液为 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路： (2).绞窄性肠梗阻时腹腔穿刺液为【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 引起继发性腹膜炎的细菌主要是 肠道内的常驻菌群，其中以大肠杆菌多见，而在原发 性腹膜炎中溶血性链球菌多见；胃十二指肠急性穿孔 抽出液是黄色、浑浊、含胆汁及食物残渣、无臭气； 绞窄性肠梗阻常为臭气重的血性液。