【医学考试】肾内科主治医师相关专业知识-试卷16 21页

肾内科主治医师相关专业知识-试卷 16 (总分：64 分，做题时间：90 分钟) 一、 A3/A4 型题(总题数：1，score:4 分) 男性，25 岁。上呼吸道感染 1 天后出现肉眼血尿。 体检：血压正常，肾功能正常。【score:4 分】 (1).此时对诊断和鉴别诊断帮助最小的检查是 【score:2 分】 【A】尿红细胞形态分析 【B】肾 B 超检查 【C】血清免疫球蛋白测定 【此项为本题正确答 案】 【D】肾功能检查 【E】血清补体成分 C 3 测定 本题思路：本例病史符合 IgA 肾病的诊断，血清 IgA 增高约见于半数 IgA 肾病病人，但这对诊断并无帮 助。 (2).假设 IgA 肾病已被证实，并查得 24 小时尿蛋白 量为 2．8g，下列治疗措施中哪项对患者最有益 【score:2 分】 【A】口服泼尼松治疗 【此项为本题正确答案】 【B】口服泼尼松及环磷酰胺 【C】口服雷公藤多苷片 【D】使用止血药物 【E】以上都不是 本题思路：对蛋白尿大于 lg／24h、IgA 肾病患者施 以激素治疗，不少病人有良好反应。 二、 案例分析题(总题数：2，score:14 分) 女性，32 岁。发现蛋白尿、血尿 3 年来诊。患者 3 年前体检行尿常规检查发现尿蛋白(+)，镜检红细胞 10～20／HP，血压 125～135／80～90mmHg，肾功能 正常。3 年来多次复查 24 小时尿蛋白定量为 0．6～ 1．4g0．1 个月前受凉后咽痛、发热，次日出现肉眼 血尿，口服抗生素咽痛好转，尿常规仍为 Pro(++)， RBC12 个／HP，复查肾功能 BUN 为 10．4mmol／L，Cr 为 345μmol／L。【score:8 分】 (1).最有价值的诊断方法是【score:2 分】 【A】尿 RBC 相差显微镜检查 【B】静脉肾盂造影 【C】X 线腹平片 【D】血补体 【E】肾活检 【此项为本题正确答案】 本题思路：青年女性，持续的血尿和蛋白尿，开始不 伴有高血压，上呼吸道感染后出现肉眼血尿，并出现 肾功能的损害，这种损害可以是慢性的也可以是急性 的。明确诊断的最好办法是肾活检。 (2).如果肾活检病理报告为：免疫荧光：IgG(+)， IgA(+++)，IgM(一)，C3(++)，C1q(一)，FRA(一)， Alb(一)，在毛细血管壁、系膜区和鲍曼囊颗粒样沉 积。光镜：肾穿刺组织可见 36 个肾小球，肾小球系 膜细胞和内皮细胞弥漫增生伴白细胞浸润，毛细血管 襻严重破坏，18 个细胞性新月体，5 个细胞纤维性新 月体，4 个纤维性新月体，肾小管多灶状及大片状萎 缩伴红细胞管型，肾间质大片淋巴和单核细胞浸润， 小动脉管壁增厚，诊断为【score:2 分】 【A】急性肾小球肾炎 【B】新月体性 IgA 肾病 【此项为本题正确答 案】 【C】Ⅰ型急进性肾小球肾炎 【D】Ⅱ型急进性肾小球肾炎 【E】IgA 肾病伴新月体形成 本题思路：36 个新月体，其中 18 个细胞性新月体， 5 个细胞纤维性新月体，新月体超过半数，达到新月 体肾炎的诊断标准。该病人的免疫荧光示 IgA(+++)，在系膜区和毛细血管壁沉积，所以诊断为 新月体性 IgA 肾病。 (3).如果 24 小时尿量为 1500ml，首先应给予哪些治 疗【score:2 分】 【A】血浆置换 【B】甲泼尼龙冲击 【此项为本题正确答案】 【C】环磷酰胺冲击 【此项为本题正确答案】 【D】血液透析 【E】AC2EI+ARB 本题思路：新月体性 IgA 肾病按照急进性肾小球肾炎 治疗，应给予甲泼尼龙和环磷酰胺冲击治疗，如果达 到透析指标应配合透析治疗。 (4).如果甲泼尼龙冲击治疗半个月后 BUN 降至 11．8mmol／L，Cr 降至 180μmol／L，复查 24 小时 尿蛋白定量 2．7g，继续给予哪些维持治疗 【score:2 分】 【A】1mg／kg 泼尼松口服 【此项为本题正确答 案】 【B】甲泼尼龙冲击 【C】环磷酰胺冲击 【此项为本题正确答案】 【D】ACEI+ARB 【此项为本题正确答案】 【E】中药治疗 本题思路：新月体性 IgA 肾病的维持治疗应按照急进 性肾小球肾炎的治疗原则。如果肾功能许可，可给予 ACEI+ARB。 患者 18 岁，男性。上呼吸道感染 1 天后出现突发肉 眼血尿，持续 4 天后肉眼血尿消失，无水肿。查尿常 规尿蛋白阴性，红细胞(+)；血压 90／60mmHg；血红 蛋白 144g／L，肌酐 77μmol／L。【score:6 分】 (1).如患者做尿红细胞位相以变形红细胞为主，患者 血尿的原因最可能是【score:2 分】 【A】肾结石 【B】IgA 肾病 【此项为本题正确答案】 【C】急性肾小球肾炎 【D】隐匿性肾小球肾炎 【E】急进性肾小球肾炎 本题思路：感染 1 天后出现的肉眼血尿，持续 4 天后 转为镜下血尿，且血尿为肾小球源性，首先考虑 IgA 肾病。 (2).本例如要确诊，最好做哪些检查【score:2 分】 【A】血 IgA 测定 【B】肾超声 【C】肾活检 【此项为本题正确答案】 【D】静脉肾盂造影 【E】血补体测定 本题思路：确诊 IgA 肾病的金指标为病理活检。 (3).本例如为 IgA 肾病，则主要和下列哪种疾病鉴别 【score:2 分】 【A】过敏性紫癜 【此项为本题正确答案】 【B】Alport 综合征 【此项为本题正确答案】 【C】糖尿病肾病 【D】多发性骨髓瘤 【E】以上都不是 本题思路：过敏性紫癜的病理特征与 IgA 肾病几乎一 致，鉴别诊断主要依靠临床表现，过敏性紫癜有典型 的皮肤紫癜、黑便、腹痛、关节痛、全身血管炎等表 现；Alport 综合征与 IgA 肾病临床表现近似，鉴别 诊断主要依靠病理，电镜尤为重要。 三、 A1 型题(总题数：9，score:18 分) 1.急性药物过敏性间质性肾炎治疗的关键是 【score:2 分】 【A】停用致敏药物 【此项为本题正确答案】 【B】使用激素 【C】使用细胞毒药物 【D】血液透析 【E】纠正贫血 本题思路：停用致敏药物，去除过敏原，多数轻症病 例即可自行缓解，是治疗的关键。 2.最常见的引起急性间质性肾炎的原因为 【score:2 分】 【A】药物 【此项为本题正确答案】 【B】感染 【C】自身免疫性疾病 【D】特发性 【E】食物 本题思路：药物是最常见原因，以抗生素、磺胺及非 甾体类抗炎药最常见。 3.尿中 IgA 排泄增多常见于 【score:2 分】 【A】多发性骨髓瘤 【B】IgA 肾病 【C】肾小管一间质疾病 【此项为本题正确答 案】 【D】紫癜性肾炎 【E】狼疮性肾炎 本题思路： 4.临床诊断急性药物过敏性间质性肾炎的辅助检查是 【score:2 分】 【A】双肾 B 超 【B】血糖 【C】血、尿嗜酸性细胞计数 【此项为本题正确 答案】 【D】肾有效血浆流量 【E】肾图 本题思路：对于急性药物过敏性间质性肾炎，几个选 项中以血、尿嗜酸性细胞计数阳性发现率最高，可见 血嗜酸性细胞计数增高，早期还可发现嗜酸性细胞 尿，余检查一般均无阳性发现。 5.慢性间质性肾炎的常见早期临床表现不包括 【score:2 分】 【A】水肿 【此项为本题正确答案】 【B】多尿、夜尿 【C】低比重尿 【D】蛋白尿 【E】白细胞尿 本题思路：本病多缓慢隐袭进展，常首先出现肾小管 功能损害，远端小管浓缩功能障碍表现为夜尿多，低 比重及低渗透压尿，尔后肾小球功能受损，轻度蛋白 尿，少量红细胞、白细胞及管型。晚期出现尿毒症时 因水钠潴留才有可能出现水肿。 6.慢性间质性肾炎最常见于 【score:2 分】 【A】糖尿病肾病 【B】痛风 【C】低钾 【D】尿路梗阻 【E】肾盂肾炎 【此项为本题正确答案】 本题思路：慢性间质性肾炎常见病因有慢性感染(慢 性肾盂肾炎、肾结核)、药物或化学毒物(两性霉素 B、止痛剂、非类固醇类抗炎药、顺铂、马兜铃类中 药等)长期应用、重金属盐(如镉、锂、铝、金、铍 等)长期接触、代谢紊乱(尿酸性肾病、低钾肾病、高 钙性肾病等)、移植肾慢性排异、系统性疾病(如系统 性红斑狼疮、干燥综合征等)。 7.哪种药物所致的急性间质性肾炎可见 IgG 及 C 3 沿 肾小球基膜呈线样沉积 【score:2 分】 【A】呋塞米 【B】西咪替丁 【C】新型青霉素 I 【此项为本题正确答案】 【D】喹诺酮类 【E】非甾体抗炎药 本题思路：急性间质性肾炎免疫荧光检查多为阴性， 但由新型青霉素 I 即甲氧苯青霉素所致的急性间质性 肾炎可见 IgG 及 C 3 沿肾小球基膜呈线样沉积。 8.关于急性间质性肾炎激素治疗，正确的是 【score:2 分】 【A】足量激素 60mg／d 【B】激素 30～40mg／d 【此项为本题正确答 案】 【C】甲强龙冲击治疗 【D】小剂量激素治疗 【E】激素合用免疫抑制剂 本题思路：急性间质性肾炎首先要停用导致过敏的可 疑药物，如果伴发皮疹和肾功能损害，可加用中量激 素 30～40mg／d。 9.急性间质性肾炎表现为大量蛋白尿的病理类型为 【score:2 分】 【A】局灶性、节段性肾小球硬化 【B】肾小球微小病变型肾病 【此项为本题正确 答案】 【C】膜性肾病 【D】系膜增生性肾小球肾炎 【E】系膜毛细血管性肾小球肾炎 本题思路： 四、 A2 型题(总题数：5，score:10 分) 10.男性，20 岁。发热当日出现肉眼血尿，热退后呈 光镜下血尿，无高血压、水肿，肾功能及补体正常。 病人最可能的诊断是 【score:2 分】 【A】急性肾小球。肾炎 【B】原发性肾小球肾病 【C】IgA 肾病 【此项为本题正确答案】 【D】膜性肾病 【E】系膜毛细血管性肾病 本题思路：青年男性，与感染“同步”出现的肉眼血 尿，首先应考虑 IgA 肾病。 11.男性，35 岁。蛋白尿 2 年，伴光镜下血尿、轻度 血压增高、低补体血症。肾活检见系膜增生并渗入到 毛细血管内皮下，呈双轨征象。病人最可能的诊断是 【score:2 分】 【A】急性肾小球肾炎 【B】原发性肾小球肾病 【C】IgA 肾病 【D】膜性肾病 【E】系膜毛细血管性肾病 【此项为本题正确答 案】 本题思路：中青年男性，血尿、蛋白尿、血压高、低 补体血症及肾病理双轨征象，提示为系膜毛细血管性 肾病。 12.患者，女性，24 岁。6 个月前咽痛、发热，2 天 后全程肉眼血尿，轻度尿频及排尿不畅。2 周前感冒 后又出现肉眼血尿伴腰痛。血压 130／80mmHg，尿蛋 白(++)，沉渣红细胞满视野。对。肾小球源性血尿最 有帮助的检查是 【score:2 分】 【A】尿潜血 【B】新鲜尿离心沉渣镜检 【C】尿相差显微镜检查 【D】1 小时尿红细胞计数 【此项为本题正确答 案】 【E】泌尿系统 B 超检查 本题思路：尿相差显微镜检查可区分尿中异型红细胞 和正常红细胞，有助于肾小球源性血尿的诊断。 13.患者，女，40 岁。多尿 2 年，腰痛、肉眼血尿 1 天。因头痛长期服用止痛剂 10 余年。BPl35／ 85mmHg，ESR10mm／h，尿常规：尿蛋白(+)， WBC(+)，少量颗粒管型。X 线片可见肾乳头坏死征 象。血糖、肝肾功能、电解质、血常规结果均在正常 范围内。最可能的诊断是 【score:2 分】 【A】慢性肾盂肾炎、肾乳头坏死 【B】慢性间质性肾炎、肾乳头坏死 【此项为本 题正确答案】 【C】急性肾小球肾炎、肾乳头坏死 【D】慢性。肾小球肾炎、肾乳头坏死 【E】急性间质性肾炎、肾乳头坏死 本题思路：长期服用止痛剂，不除外存在镇痛剂肾病 的可能，有少量蛋白尿、白细胞尿、血尿、多尿，考 虑已经有慢性肾间质病变，肾乳头坏死可以继发于 此。 14.女性，25 岁。因发热服用解热镇痛药后出现关节 痛、皮疹，尿常规示：蛋白(++)，白细胞 3～6／ HP。红细胞 5～8／HP，血常规：血红蛋白 108g／L， 白细胞 4．7×10 9 ／L。分类：中性粒细胞 0．62， 淋巴细胞 0．28，嗜酸性粒细胞 0．10，血小板 120 ×10 9 ／L，临床诊断首先考虑 【score:2 分】 【A】狼疮肾炎 【B】急性肾小球肾炎 【C】慢性肾小球肾炎 【D】急性间质性肾炎 【此项为本题正确答案】 【E】急性肾盂肾炎 本题思路：服用解热镇痛药物后出现皮疹、关节痛及 外周血嗜酸性白细胞计数增多等全身过敏症状，尿常 规示尿蛋白、尿白细胞及红细胞计数均阳性，符合药 物性急性间质性肾炎表现。 五、 A3/A4 型题(总题数：3，score:18 分) 男性，28 岁，15 天前感冒，用环丙沙星 3 天后恶 心、乏力、低热、关节痛。查尿糖阳性，尿蛋白阳 性，尿红细胞 15～20 个／HP，Scr360μmol／L，血 钾低、血磷低，尿渗透压低，双肾大。【score:6 分】 (1).诊断首先考虑【score:2 分】 【A】糖尿病 【B】关节炎 【C】急性肾炎 【D】急性肾小管坏死 【E】急性过敏性间质性肾炎 【此项为本题正确 答案】 本题思路： (2).临床诊断该病的辅助检查是【score:2 分】 【A】双肾 B 超 【B】尿肌酐 【C】血、尿嗜酸性细胞计数 【此项为本题正确 答案】 【D】肾有效血浆流量 【E】肾图 本题思路：血、尿嗜酸性细胞计数若提示外周血嗜酸 性细胞计数增高及嗜酸性细胞尿，则有助于对急性过 敏性间质性肾炎的诊断。 (3).该病的病理特征是【score:2 分】 【A】系膜增生 【B】间质水肿及细胞浸润 【此项为本题正确答 案】 【C】肾小血管纤维样坏死 【D】。肾小球硬化 【E】间质纤维化 本题思路：该病光镜检查可见肾间质水肿，弥漫性淋 巴细胞及单核细胞浸润，散在嗜酸性细胞浸润，并偶 见肉芽肿；肾小管上皮细胞呈退行性变，而肾小球及 肾血管基本正常。 女性，32 岁，因关节痛服用非甾体类抗炎药物，2 周 后出现低热，躯干及四肢近端有充血性斑丘疹，逐步 增多融合成片。查外周血象，嗜酸性粒细胞增多。尿 液检查尿蛋白(++)，定量每日为 1．8g，小管性蛋白 尿，光镜检查红细胞 5～10／HP，白细胞 10～15／ HP，血清 IgE 增高，血 Cr180μmol／L。停药 1 周 后，皮疹有所消退，肾脏表现未见好转，尿量每日 500ml，Cr240μmol／L。血中查到抗肾小管基膜抗 体。【score:6 分】 (1).下列检查项目中哪项对诊断帮助最大【score:2 分】 【A】红细胞沉降率 【B】血清补体 C 3 【C】尿沉渣涂片瑞氏染色白细胞分类计数 【此 项为本题正确答案】 【D】双肾 B 超探测 【E】尿红细胞形态检查 本题思路：尿沉渣出现无菌性白细胞尿，可伴白细胞 管型，早期还可发现嗜酸性粒细胞尿，相对其他检 查，对诊断特异性最大。 (2).此时对确定诊断最有意义的检查是【score:2 分】 【A】肾活组织检查 【此项为本题正确答案】 【B】中段尿培养及药敏试验 【C】肾区 CT 检查 【D】肾区磁共振检查 【E】膀胱镜检查 本题思路：确诊意义最大的是肾活检。 (3).本例最可能的诊断是【score:2 分】 【A】急性非少尿型肾功能衰竭 【B】急性间质性肾炎 【此项为本题正确答案】 【C】紫癜性肾炎 【D】狼疮性肾炎 【E】隐匿性肾炎伴药物过敏 本题思路：近期用药史、药物过敏表现、尿检异常及 肾小管功能损害表现均有，本例最可能的诊断为急性 间质性肾炎。 患者女，50 岁。因反复心前区疼痛间断服用冠心苏 合丸 10 年，近 1 年出现夜尿增多，乏力，尿常规 示：Pro(+)，Glu(+)，WBC3～5／HP，RBC2～3／HP， 血常规示中到重度贫血，肾功示 BUN10．6mmol／L， Cr220gmol／L。【score:6 分】 (1).诊断考虑哪些病【score:2 分】 【A】急性间质性肾炎 【B】慢性间质性肾炎 【此项为本题正确答案】 【C】急性肾小管坏死 【D】慢性肾炎 【E】中毒性肾病 本题思路：长期服用含马兜铃酸的冠心苏合丸可以导 致慢性间质性肾炎，尿改变轻微，贫血相对较重也符 合慢性间质性肾炎。(2) (2).1 周前该病人因上呼吸道感染、发热给予青霉素 静点后出现全身皮疹，复查肾功：BUN17．6mmol，／ L，Cr350t~mol／L，应给予哪些治疗【score:2 分】 【A】强的松 30～40mg 【此项为本题正确答案】 【B】甲强龙冲击治疗 【C】CTX 冲击治疗 【D】停用青霉素 【E】血液透析 本题思路：病人在慢性肾功能不全的基础上发生了急 性间质性肾炎，可以应用糖皮质激素，肾功能可能得 到部分恢复，强的松用量为 30～40mg。(3) (3).2 年后患者因镜下血尿复查，尿常规示： Pro(+)，WBC3～5／HP，RBC15～25／HP，要重点排除 哪些病【score:2 分】 【A】急性间质性肾炎 【B】急性肾小管坏死 【C】泌尿系感染 【D】泌尿系肿瘤 【此项为本题正确答案】 【E】慢性肾炎 本题思路：长期服用含马兜铃酸的药物容易并发肿 瘤，主要是泌尿系和消化道。本病人突发血尿首先需 要排除泌尿系肿瘤。