皮肤与性病学专业实践能力-6 39页

皮肤与性病学专业实践能力-6 (总分：100.04，做题时间：90 分钟) 一、案例分析题(总题数：14，score:100 分) [案例] 患者，女，26 岁。腹痛、腹泻 2 周，抗感染 治疗无效。病程中伴有四肢关节酸痛及低热。体格检 查：面部对称性暗红色斑疹，双手指甲周红斑，指腹 侧瘀点。实验室检查：外周血 WBC4.2×10 9 /L、 RBC302×10 12 /L、Hb116g/L、PLT86×10 9 /L；尿 常规示：尿蛋白(+++)；大便常规示：黏液样便，脓 球(-)，WBC(-)；腹部 B 超示：腹腔少量积液，肝脾 正常。【score:10 分】 (1).确诊该病，下面哪项辅助检查最具意义 【score:2 分】 【A】胃肠钡餐或纤维胃镜 【B】血 HIV 抗体检测 【C】血 ANA 抗体全套及滴度 【此项为本题正确 答案】 【D】大便培养及药敏 【E】肥达反应 【F】ESR 本题思路： (2).如果查血抗 ANA 抗体(+)核仁型，滴度 1:1000； 梅毒血清学试验 RPR(+)，滴度 1:4；血 HIV 抗体 (-)；该病可能的诊断为【score:2 分】 【A】梅毒 【B】艾滋病窗口期 【C】SLE 【此项为本题正确答案】 【D】溃疡性结肠炎 【E】肾病综合征 【F】风湿热 本题思路： (3).如查抗 ANA 抗体(+)；抗 dSDNA 抗体(+)；24 小 时尿蛋白 1.86g/L；C30.43g/L；ESR64mm/h；选择哪 种治疗方案最合理【score:2 分】 【A】氯喹及羟氯喹 【B】CTX 【此项为本题正确答案】 【C】抗生素 【D】足量糖皮质激素 【此项为本题正确答案】 【E】小剂量糖皮质激素 【F】输血 本题思路： (4).如查抗 ANA 抗体(+)；抗 dSDNA 抗体(+)；24 小 时尿蛋白 1.86g/L；C30.43G./L；ESR64mm/h；用上 述治疗方案一周后，患者腹痛腹泻消失，腹腔积液消 失，复查 ESR46mm/h；尿蛋白(++)，患者的病情分析 及下一步治疗方案下面哪种最合理【score:2 分】 【A】渐停用所有药物 【B】维持原治疗方案至 4～6 周时间，待病情完全 缓解再渐减量原用药量 【此项为本题正确答案】 【C】换用其他更有效的药物 【D】应加大原药物用量 【E】治疗有效，停用所用药物 【F】丙种球蛋白 本题思路： (5).如果该患者发病时处于妊娠期，且查抗 ANA 抗体 (+)；抗 La 抗体(+)，24 小时尿蛋白 0.86g/L，需要 对胎儿进行密切监测的项目是【score:2 分】 【A】胎儿 B 超监测 【B】羊水抗 ANA 抗体监测 【C】胎心监测 【D】胎儿心电图监测 【此项为本题正确答案】 【E】胎儿脑电图监测 【F】胎动 本题思路：[解析] 该题考点是 SLE 的诊断、病情监 测和治疗。该患者为年轻女性，首发症状为胃肠道症 状，但伴发的皮疹符合红斑狼疮的皮疹表现，且同时 有关节症状及肾脏损害，对于多系统损害的年轻女 性，且伴有皮疹，应首先考虑结缔组织病可能，行抗 ANA 抗体检查。根据第一个假设信息抗 ANA 抗体阳 性，梅毒血清筛选试验阳性和抗 HIV 抗体阴性，结合 皮疹及系统性损害，可确诊为 SLE。第二个假设信息 提示该患者处于 SLE 活动期，治疗应给予足量的糖皮 质激素以抑制自身的免疫反应。第三个假设信息提示 在足量糖皮质激素治疗后，胃肠道症状缓解，说明胃 肠道症状是 SLE 本身疾病的一个系统表现，但由于治 疗时间只有 1 周，SLE 活动症状并未缓解，此时减量 会使病情又再次加重。应继续维持原治疗方案。 [案例] 患者，女，46 岁。躯干部反复水疱 2 年。体 格检查：躯干部绿豆大小水疱，疱壁紧，尼氏征 (-)，部分水疱呈环形排列。【score:10 分】 (1).确诊该病最有价值的实验室检查为【score:2 分】 【A】免疫病理 【此项为本题正确答案】 【B】组织病理 【此项为本题正确答案】 【C】皮肤电镜 【D】疱液涂片 【E】抗 ANA 抗体全套 【F】真菌镜检 本题思路： (2).如果该患者皮肤组织病理显示：表皮内水疱，疱 液内有棘松解细胞，其最可能的诊断为【score:2 分】 【A】疱疹样皮炎 【B】多形红斑 【C】卟啉病 【D】湿疹 【E】疱疹样天疱疮 【此项为本题正确答案】 【F】类天疱疮 本题思路： (3).如果组织病理显示：表皮下水疱，疱内有较多中 性粒细胞浸润，可能的诊断为【score:2 分】 【A】疱疹样皮炎 【此项为本题正确答案】 【B】BP 【C】卟啉病 【D】湿疹 【E】疱疹样天疱疮 【F】类天疱疮 本题思路： (4).如果皮肤直接免疫病理显示：基底膜带处 IgA 线 状沉积，首选的治疗药物为【score:2 分】 【A】抗生素 【B】氨苯砜 【此项为本题正确答案】 【C】糖皮质激素 【D】抗组胺药 【E】CTX 【F】丙种球蛋白 本题思路： (5).如果皮肤直接免疫病理显示：表皮棘细胞间 IgG 呈网状沉积，首选的治疗药物为【score:2 分】 【A】抗生素 【B】氨苯砜 【C】糖皮质激素 【此项为本题正确答案】 【D】抗组胺药 【E】CTX 【F】丙种球蛋白 本题思路：[解析] 考点为尼氏征阴性的自身免疫性 水疱性皮肤病的鉴别及治疗。自身免疫性水疱病最有 效的鉴别辅助检查为免疫病理。疱疹样天疱疮虽然临 床为尼氏征阴性的水疱，但水疱位于表皮内，并有棘 层松解现象。免疫病理表现为表皮内棘细胞间 IgG 呈 网状沉积。治疗首选糖皮质激素；疱疹样皮炎的水疱 位于表皮下，疱内有较多的中性粒细胞；线状 IgA 水 疱病免疫病理为基底膜带处 IgA 呈线状沉积。首选治 疗药物为氨苯砜。 [案例] 患者刘某，男，27 岁，未婚，职员。因“双 侧腹股沟皮肤糜烂、渗液伴灼痛 5 天”就诊。 患者 10 天前自觉双侧腹股沟微痒，无皮疹，自用 “皮炎平”外搽后似好转。5 天前剧烈运动后发现双 侧腹股沟皮肤轻度糜烂，表面少量黄色渗液，伴灼痛 感，未予重视。次日觉局部糜烂面逐渐扩大、渗液增 多、灼痛加重，行走时尤甚，便于院外局部应用氧化 锌油剂及口服抗过敏药，效果不佳。今日阴囊、肛周 亦出现潮红、糜烂伴灼痛，故前来就诊。患者既往体 健，无食物和药物过敏史，否认冶游史。发病以来， 无畏寒发热、无腹痛腹泻、无尿频尿痛等。家族史 中，其父亲和一个叔叔有类似病史，治疗后症状控 制，而其兄弟姐妹无类似病史。【score:6 分】 (1).依据患者病史与皮疹特点最可能患的疾病是 【score:2 分】 【A】急性湿疹 【B】股癣 【C】局限性脓疱型银屑病 【D】寻常型天疱疮 【E】家族性慢性良性天疱疮 【此项为本题正确 答案】 【F】乳房外 Paget 病 本题思路：[解析] 家族性慢性良性天疱疮(又称 Hailey-Hailey 病)是一种呈常染色体显性遗传的慢 性水疱病，多在青春期或成年发病，损害主要发生于 颈侧、腋部、腹股沟及肛周等受摩擦部位，皮损以反 复出现的红斑、松弛性水疱及糜烂、结痂为特征，易 继发感染，口腔黏膜很少受累，皮肤组织病理可见表 皮内棘层松解现象。局限性脓疱型银屑病以成批发生 的、红斑基础上的小脓疱为特征，好发于掌跖部，对 称分布，常有较厚的鳞屑附着。寻常型天疱疮是一种 自身免疫性疾病，皮损好发于口腔、头颈部、胸背 部，以外观正常皮肤上发生薄壁、松弛性水疱或大疱 为特征，多伴口腔黏膜损害，直接免疫荧光显示角质 细胞间 IgG、IgA、IgM 或 C3 呈网状沉积。乳房外 Paget 病易发生于顶泌汗腺分布部位(如阴囊、会 阴、肛周)，损害多为单发，皮损表现为反复发作的 红斑、糜烂、逐渐浸润、肥厚，形成迁延不愈的斑 块，皮肤组织病理可见表皮内特征性 Paget 细胞。 (2).本病常见的诱发因素有【score:2 分】 【A】局部摩擦 【此项为本题正确答案】 【B】局部冷热刺激 【此项为本题正确答案】 【C】局部葡萄球菌感染 【此项为本题正确答 案】 【D】局部念珠菌感染 【此项为本题正确答案】 【E】局部单纯疱疹病毒感染 【此项为本题正确 答案】 【F】紫外线过度照射 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 家族性慢性良性天疱疮的皮损可 因各种外在的物理因素(如摩擦、冷热刺激、紫外线 照射)、化学因素(如强酸、强碱性药物)刺激，或者 细菌、病毒、真菌等致病微生物感染而激发或加重。 因此避免外界各种诱因刺激、保持局部清洁干燥有利 于缓解症状及防止并发症。 (3).本病治疗措施有【score:2 分】 【A】避免外界各种诱因刺激 【此项为本题正确 答案】 【B】外用 0.1%利凡诺尔溶液湿敷 【此项为本题 正确答案】 【C】外用含有抗生素、抗真菌药物及糖皮质激素 的复方制剂 【此项为本题正确答案】 【D】口服红霉素或四环素 【此项为本题正确答 案】 【E】口服氨苯砜或沙利度胺 【此项为本题正确 答案】 【F】应用特异性抗体 本题思路：[解析] 家族性慢性良性天疱疮的治疗目 的是缓解症状和防止并发症，故应采取综合性治疗措 施，包括避免外界各种诱因刺激、外用与口服抗微生 物药物。严重患者可试用氨苯砜、沙利度胺、甲氨蝶 呤、维 A 酸类药物等。目前尚未发现家族性慢性良性 天疱疮的特异性抗体。 [案例] 患者王某，男，16 岁，学生。因“面部、上 胸背部丘疹、脓疱、结节、囊肿 5 个月”入院。 患者 5 个月前无明显诱因在面部、上胸背部出现丘 疹、脓疱、结节及囊肿，有触痛，时轻时重，逐渐增 多，部分皮疹有破溃、结痂，形成散在瘢痕。发病以 来一般情况可，睡眠、饮食及大小便无特殊。既往无 药物过敏史，无服用糖皮质激素、溴、碘等药物史， 也无焦油、沥青、卤代烃类化合物接触史，否认家族 中有类似患者。【score:6 分】 (1).依据面部皮疹特征，患者最可能患的疾病是 【score:2 分】 【A】寻常性痤疮 【B】脓疱性痤疮 【C】聚合性痤疮 【此项为本题正确答案】 【D】结节性痤疮 【E】药物性痤疮 【F】职业性痤疮 本题思路：[解析] 痤疮为一种累及毛囊皮脂腺的慢 性炎症性皮肤病，好发于青春期男女的皮脂溢出部 位。该患者皮疹表现为丘疹、脓疱、结节及囊肿，有 触痛，部分皮疹有破溃、结痂，可见散在瘢痕增生， 故应诊断为聚合性痤疮。 (2).按照 Pillsbury 分类法，该患者痤疮最可能属于 几度损害【score:2 分】 【A】Ⅰ度(轻度)损害 【B】Ⅱ度(中等度)损害 【C】Ⅲ度(重度)损害 【D】Ⅳ度(严重度)损害 【此项为本题正确答 案】 【E】不确定损害程度 【F】无法分类 本题思路：[解析] 临床常依据 Pillsbury 分类法， 将痤疮的严重程度分成Ⅰ～Ⅳ度，即Ⅰ度(轻度)损害 表现为粉刺；Ⅱ度(中等度)损害以炎性丘疹为主、散 在小脓疱(一般不超过 20 个)；Ⅲ度(重度)损害表现 为较多的脓疱及少数结节；Ⅳ度(严重度)损害则出现 丘疹、脓疱、结节及囊肿等多种损害。该患者皮疹表 现为丘疹、脓疱、结节及囊肿，部分皮疹有破溃、结 痂，且波及面积较大，应为 Pillsbury 分类法的Ⅳ度 损害。 (3).该患者目前最佳的治疗方案为【score:2 分】 【A】外用 1%氯霉素酊+口服米诺环素 【B】外用 1%氯霉素酊+口服阿奇霉素 【C】外用 1%氯霉素酊+口服米诺环素+静滴 0.5%甲 硝唑 【D】外用 1%氯霉素酊+口服阿奇霉素+静滴 0.5%甲 硝唑 【E】外用 1%氯霉素酊+口服米诺环素+静滴 5%甲硝 唑+口服异维 A 酸 【F】外用 1%氯霉素酊+口服米诺环素+静滴 5%甲硝 唑+口服异维 A 酸+口服小剂量泼尼松 【此项为本题 正确答案】 本题思路：[解析] 聚合性痤疮的治疗常需要采用多 种措施，除了外用、口服及静滴抗菌药物来消炎及杀 灭痤疮丙酸杆菌外，还应联合应用异维 A 酸和小剂量 泼尼松治疗，以抑制毛囊上皮的过度角化及促进局部 炎症的消散，减少瘢痕形成，且疗程需足够。待皮疹 改善后，泼尼松应逐渐减量直至停药。治疗期间应注 意监测患者肝、肾功能及血脂变化。 [案例] 李某，男，35 岁。因“头部斑片状脱发 2 个 月”就诊。患者平日体健，无烟酒嗜好。近半年来因 工作繁忙，经常失眠头晕，饮食无规律。2 个月前理 发时无意中被发现头顶部一处圆形、甲盖大小的斑片 状脱发区，无痛痒及其他不适症状。后该脱发区逐渐 增大，并于枕部又出现类似脱发区，遂来门诊就诊。 既往无肝炎及结核等传染病史，无药物及食物过敏 史，近期无手术及服药史。无烟酒嗜好。家族史无特 殊。【score:6 分】 (1).依据患者病史与皮疹特点最可能患的疾病是 【score:2 分】 【A】男性型脱发 【B】假性斑秃 【C】狼疮性脱发 【D】脂溢性脱发 【E】斑秃 【此项为本题正确答案】 【F】头癣 本题思路：[解析] 斑秃为一种突然发生的局限性斑 状秃发，脱发区皮肤基本正常，也无自觉症状。其病 因未明，可能与精神因素、自身免疫、内分泌功能障 碍或遗传有关。男性型脱发为进行性头发减少，秃发 区一般从前额两侧或头顶部开始，常伴皮脂溢出。假 性斑秃的秃发区头皮萎缩而略凹陷，表面光滑发亮如 薄纸样，边缘头发不松动，毛囊口不清楚，但已脱发 的部位头发不能再生。狼疮性脱发表现为前额顶部毛 发的稀疏变细、无光泽，常呈束状、散在性脱落。脂 溢性脱发为继发于头皮部皮脂异常溢出、局部慢性炎 症的脱发，病程缓慢。头癣为真菌侵犯毛囊，造成受 损部头皮的萎缩、瘢痕形成的永久性脱发。 (2).该病早期的皮肤组织病理最典型的改变为 【score:2 分】 【A】可见发育不良的生长期毛发，但毛囊下端无 炎性细胞浸润 【B】毛囊下端有淋巴细胞炎性浸润，但无发育不 良的生长期毛发 【C】可见发育不良的生长期毛发，毛囊下端有淋 巴细胞炎性浸润，并伴有皮脂腺发育异常 【D】毛囊下端有淋巴细胞炎性浸润，伴有皮脂腺 发育异常，但无发育不良的生长期毛发 【E】可见发育不良的生长期毛发，毛囊下端有淋 巴细胞炎性浸润，但皮脂腺无异常 【此项为本题正 确答案】 【F】毛囊下端有淋巴细胞炎性浸润，但皮脂腺无 异常，也无发育不良的生长期毛发 本题思路：[解析] 斑秃早期的典型病理改变为：可 见发育不良的生长期毛发，毛囊下端有淋巴细胞炎性 浸润；晚期则毛囊面积大大缩小，并向上移行至真皮 上部。但皮脂腺始终无异常改变。 (3).该患者目前可选择的治疗方法有【score:2 分】 【A】尽量去除可能的诱发或致病因素 【此项为 本题正确答案】 【B】外用 1%辣椒酊或 2%米诺地尔溶液 【此项为 本题正确答案】 【C】不可局部外用糖皮质激素制剂 【D】内服地西泮、胱氨酸或谷维素等药物 【此 项为本题正确答案】 【E】局部 PUVA 疗法 【此项为本题正确答案】 【F】局部紫外线照射 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 斑秃的治疗应为综合疗法。首先 尽量去除可能的诱发或致病因素，如口服地西泮、胱 氨酸、谷维素等药物，可缓解精神紧张，改善睡眠状 况。局部外用如 1%辣椒酊、2%米诺地尔溶液或强效 糖皮质激素类药物均有利于刺激头皮血液循环、促进 毛发的生长。采用局部紫外线照射、局部光化学疗法 (PUVA)均可起到调节局部的免疫功能、刺激毛发生长 的作用，成为斑秃综合治疗的措施之一。 [案例] 患者林某，男，62 岁，退休工人。因“阴囊 部反复发作的红斑、糜烂、斑块 2 年”就诊。 患者 2 年前无明显诱因于阴囊左侧出现鲜红色斑疹， 伴轻度瘙痒、无疼痛。予以抗过敏药物及糖皮质激素 药膏外用后，皮疹消退。但停药 10 余天后，同一部 位再次出现类似皮疹，搔抓后局部糜烂、破溃，伴少 量渗出。对症治疗后，皮疹缓解。此后 2 年间，类似 皮疹反复发作，并逐渐扩大、浸润形成斑块，偶觉疼 痛。其间取皮损行多次真菌镜检阴性，且梅毒血清学 检查阴性。发病来，患者无畏寒发热、无尿频尿急尿 痛症状。否认冶游史。否认药物过敏史。既往体健。 个人史及家族史无特殊。【score:6 分】 (1).根据患者皮疹及发病特点，最可能的诊断是 【score:2 分】 【A】寻常型银屑病 【B】股癣 【C】二期梅毒 【D】接触性皮炎 【E】固定型药疹 【F】乳房外 Paget 病 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 乳房外：Paget 病可分为原发性 和继发性两种类型。该病多见于男性，易发生于顶泌 汗腺分布部位(如阴囊、会阴、肛周)，损害多为单 发。本案患者为老年男性，皮损发生于阴囊部，境界 清楚，表现为反复发作的红斑、糜烂，逐渐浸润、肥 厚，形成迁延不愈的斑块。真菌学镜检和梅毒血清学 检查均无异常。无冶游史及药物过敏史。应高度怀疑 此病。其他诊断均因临床特点不符或诊断依据不足而 被排除。 (2).本案疾病确诊最有价值的检查为【score:2 分】 【A】皮损真菌培养 【B】分泌物细菌培养 【C】梅毒血清学检查 【D】皮疹穿刺行细胞学检查 【E】皮肤组织病理检查 【此项为本题正确答 案】 【F】皮肤免疫病理检查 本题思路：[解析] 本案中皮肤组织病理检查是确诊 疾病的最有价值的方法，尤其见到表皮 Paget 细胞 (即体积较大的圆形细胞、胞质丰满而淡染、有核分 裂象、PAS 染色阳性)对诊断具有重要意义。穿刺细 胞学检查对肥厚性皮损诊断价值均不大。皮肤免疫病 理检查及真菌、细菌病原学检查在本案中均无确诊意 义。 (3).本病确诊后最佳的治疗方法是【score:2 分】 【A】糖皮质激素软膏外用治疗 【B】氟脲嘧啶软膏外用治疗 【C】X 线放射治疗 【D】抗肿瘤药物治疗 【E】Mohs 手术治疗 【此项为本题正确答案】 【F】观察、随访 本题思路：[解析] 继发性乳房外 Paget 病常由直 肠、宫颈或子宫癌肿扩展而来，预后不良。原发性乳 房外 Paget 病一般病变局限于表皮，早期手术切除预 后良好。即使复发再次切除后，仍有较高存活率。放 疗、化疗对阴囊 Paget 病均不敏感。外用糖皮质激素 软膏或氟脲嘧啶软膏基本无效。 [案例] 患者王某，男，56 岁，农民。因“左侧额部 起斑疹、渐增大 6 个月余”就诊。 患者半年前无明显诱因于左侧额部突然出现一绿豆大 小的暗红色斑疹，边缘略隆起，表面覆着少许细小白 色鳞屑，无痛痒，未予重视。以后皮疹边缘渐向周围 蔓延、扩大至甲盖大小，颜色变成灰棕色，且日晒或 局部冷热刺激后有瘙痒感。自行外搽 0.1%维 A 酸乳 膏，皮疹不见好转。尤其近 2 个月来，局部皮疹已增 大至鸡蛋大小，影响了患者容貌。发病来，患者无长 期低热、无头痛头晕、无全身关节酸痛等症状，体重 无明显减轻。既往史和个人史无特殊。否认家族遗传 病史及类似病史。【score:6 分】 (1).根据患者皮疹及发病特点本病最可能的诊断是 【score:2 分】 【A】脂溢性角化症 【B】萎缩性扁平苔藓 【C】多形性日光疹 【D】局限性湿疹 【E】鲍温病 【此项为本题正确答案】 【F】乳房外 Paget 病 本题思路：[解析] 鲍温病为一种少见的、起源于表 皮内鳞状细胞的皮肤早期原位癌，病程发展缓慢，多 无明显的自觉症状，大多数患者可终身保持原位状 态。该病的皮肤活组织检查具有特殊的组织学表现， 也是确诊的依据。脂溢性角化症的皮损一般多发，呈 淡褐色或深褐色扁平丘疹，表面角化粗糙，可呈乳头 状，其上覆有油性鳞屑或厚痂。萎缩性扁平苔藓表现 为皮疹中央萎缩、呈脐窝状，伴瘙痒。乳房外 Paget 病的皮损好发于顶泌汗腺分布部位，为境界清楚的、 反复发作的红斑、糜烂，逐渐浸润、肥厚，形成迁延 不愈的斑块。多形性日光疹是皮肤对日光照射的一种 迟发型变态反应，皮疹主要发生于曝光部位、形态多 样、瘙痒显著，有明显的季节性。局限性湿疹一般发 生于某些特定部位(手、乳房、外阴、肛周等)，常有 一定诱发因素，且皮疹形态多样，有渗出倾向，瘙痒 剧烈。 (2).本案疾病的病因一般认为与以下哪些因素有关 【score:2 分】 【A】经常日光曝晒 【此项为本题正确答案】 【B】长期接触砷剂 【此项为本题正确答案】 【C】反复 HPV 感染 【此项为本题正确答案】 【D】反复真菌感染 【E】脂质代谢异常 【F】久用糖皮质激素外用制剂 本题思路：[解析] 鲍温病是一种皮肤原位癌，其病 因尚不明确。一般认为与以下因素有关：①接触砷 剂：部分患者有长期接触砷剂的病史，其皮损处的砷 含量较高；②日光曝晒：皮损易发生于曝光部位，与 紫外线照射有关；③HPV 感染：研究发现，由 HPV-5 病毒引起的疣状表皮发育不良的部位易发生皮损；④ 遗传因素：部分患者有一定的家族倾向。 (3).本病确诊后最佳的治疗方法是【score:2 分】 【A】外用 5%氟尿嘧啶软膏 【B】液氮冷冻 【C】CO2 激光 【D】微波 【E】直线加速器电子束放射治疗 【F】手术切除 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] Bowen 病的最佳治疗方法为手术 切除，因少数病例皮损可有侵袭性生长。皮损较大者 手术后可植皮。物理疗法(液氮冷冻、CO 2 激光或微 波)或外用细胞毒性药物制剂对单个、较小的皮损亦 有效，缺点是治疗后易复发，难以达到根治疗效。 [案例] 患儿，男，4 个月。全身反复红斑、起水疱 1 个月。水疱初发于双足底，后逐渐发展至全身。病程 中无发热。其父母无类似情况。体格检查：发育与营 养正常，躯干、四肢、臀部等处正常皮肤及水肿性红 斑基础上见较多散在及群集的水疱、大疱，部分疱壁 紧张，尼氏征阴性，伴散在糜烂、结痂。【score:6 分】 (1).该患儿诊断应该考虑以下哪些疾病【score:2 分】 【A】单纯型大疱性表皮松解症 【此项为本题正 确答案】 【B】营养不良型大疱性表皮松解症 【此项为本 题正确答案】 【C】大疱性类天疱疮 【此项为本题正确答案】 【D】线状 IgA 大疱性皮病 【此项为本题正确答 案】 【E】水痘 【F】葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征 本题思路：[解析] 水痘为急性病程，基本损害为全 身散发的水疱，疱周红晕，可伴有脓疱、结痂，一般 在 2 周内痊愈。葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征为急性 病程，表现为全身皮肤突发多处潮红，表面松弛性薄 壁水疱、大疱、糜烂、结痂，似烫伤样改变，皮损进 展迅速，可伴有发热和血象升高。 (2).下列哪些检查有助于明确诊断【score:2 分】 【A】血常规、尿常规及肝肾功能 【B】ENA 多肽抗体谱 【C】疱液涂片革兰染色和细菌培养 【此项为本 题正确答案】 【D】组织病理 【此项为本题正确答案】 【E】直接免疫荧光 【此项为本题正确答案】 【F】间接免疫荧光 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] ENA 多肽抗体谱有助于了解有 无．BSLE 可能；组织病理有助于确定水疱的位置， 直接免疫荧光检查和间接免疫荧光检查有助于确定是 遗传性大疱病还是自身免疫性大疱病；疱液涂片革兰 染色和细菌培养有助于了解有无大疱性脓疱疮的可 能。 (3).假设考虑该患儿为大疱性类天疱疮，下列哪些检 查有助于确诊【score:2 分】 【A】组织切片 PAS 染色 【B】组织切片 Giemsa 染色 【C】盐裂皮肤直接免疫荧光检查 【此项为本题 正确答案】 【D】盐裂皮肤间接免疫荧光检查 【此项为本题 正确答案】 【E】扫描电镜 【F】免疫电镜检查 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 盐裂皮肤直接免疫荧光和间接免 疫荧光主要有助于确定抗体沉积或结合皮肤基底膜带 表皮侧还是真皮侧。免疫电镜检查有助于确定抗体在 皮肤中的沉积位置，但是一般难以常规应用于临床诊 断。 [案例] 患者，女性，62 岁。口腔溃烂疼痛 4 个月， 全身红斑伴瘙痒 1 周。病程中无四肢肌肉疼痛和无 力。发病前身体健康。体格检查：面、颈、躯干、四 肢广泛分布大量大小不等的紫红色斑疹、斑丘疹，表 面覆有灰白色鳞屑，三联征阴性，皮损以面颈部为 著，未有水疱、大疱及糜烂。口唇、舌及两侧颊黏膜 较多处大小不等的糜烂，口唇部分糜烂面表面结痂。 系统检查无异常。入院 1 周后出现双侧眼球结膜充血 和眼睑糜烂。【score:6 分】 (1).该患者诊断应考虑以下哪些疾病【score:2 分】 【A】寻常型银屑病 【B】玫瑰糠疹 【C】二期梅毒 【此项为本题正确答案】 【D】扁平苔藓 【此项为本题正确答案】 【E】白塞病 【F】天疱疮 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 寻常型银屑病和玫瑰糠疹临床不 伴有口腔和眼部的糜烂性损害；白塞病表现为口腔、 外生殖器的复发性溃疡，皮损表现为毛囊炎样的丘 疹、丘脓疱疹和结节性红斑样损害。二期梅毒、扁平 苔藓和天疱疮均可出现口腔黏膜损害和全身红斑鳞屑 性损害。 (2).下列哪些检查有助于明确诊断【score:2 分】 【A】血常规、尿常规、肝肾功能、ESR 【B】胸片、心电图 【此项为本题正确答案】 【C】肝胆胰脾腹膜后淋巴结 B 超、盆腔 B 超 【此项为本题正确答案】 【D】皮损组织病理 【此项为本题正确答案】 【E】TRUST+TPPA 【此项为本题正确答案】 【F】外周血间接免疫荧光检查 【此项为本题正 确答案】 本题思路：[解析] 上述检查对于明确患者的诊断都 是必要的。 (3).如果盆腔 B 超发现存在盆腔肿瘤可能，应该进一 步进行下列哪些检查【score:2 分】 【A】肿瘤十二项 【此项为本题正确答案】 【B】盆腔 CT 【此项为本题正确答案】 【C】皮肤直接免疫荧光检查 【D】盐裂皮肤直接免疫荧光检查 【E】以大鼠膀胱上皮为底物的间接免疫荧光检 查 【此项为本题正确答案】 【F】外周血免疫印迹检查 【此项为本题正确答 案】 本题思路：[解析] 该患者临床上表现为口腔和眼部 糜烂、全身扁平苔藓样皮疹，B 超发现存在盆腔肿瘤 可能，因此诊断应高度怀疑为副肿瘤性天疱疮，因此 进行上述检查是合适的。 [案例] 患者，女，18 岁。反复面部红斑、发热、关 节痛 3 年。查体：体温和血压正常，神志清楚，精神 反应良好，面部见蝶形分布的鲜红色轻度水肿性斑 片，双手足指腹末端见多处瘀点、瘀斑，表面轻度脱 屑、结痂，口腔黏膜未见溃疡，心肺听诊正常，四肢 关节无红肿压痛。【score:8.01】 (1).下列哪些检查有助于疾病的诊断【score:2.67】 【A】三大常规、肝肾功能 【此项为本题正确答 案】 【B】ESR、免疫球蛋白、补体 【此项为本题正确 答案】 【C】ENA 多肽抗体谱 【此项为本题正确答案】 【D】24 小时尿蛋白定量 【此项为本题正确答 案】 【E】清洁中段尿培养和菌落计数 【此项为本题 正确答案】 【F】狼疮带试验 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 该患者考虑 SLE 可能性大，同时 为排除由于泌尿系感染所致的尿蛋白升高，进行清洁 中段尿培养是必要的。 (2).该患者入院后第 4 天出现精神恍惚、烦躁不安、 表情淡漠。查体：体温正常，神志淡漠，体检欠合 作。针对这种情况应进行下列哪些检查 【score:2.67】 【A】头颅 MRI 【此项为本题正确答案】 【B】EEG 【此项为本题正确答案】 【C】脑脊液常规检查+生化检查 【此项为本题正 确答案】 【D】脑脊液 IgG 检查 【此项为本题正确答案】 【E】CPK 【F】RF 本题思路：[解析] 该患者出现一系列的精神症状， 应考虑发生神经精神狼疮的可能，因此应进行头颅 MRI、EEG 和脑脊液检查。 (3).若该患者诊断为“狼疮性脑病”，应该如何处理 【score:2.67】 【A】大剂量甲泼尼龙冲击治疗 【此项为本题正 确答案】 【B】环磷酰胺冲击治疗 【此项为本题正确答 案】 【C】地塞米松联合甲氨蝶呤鞘内注射 【此项为 本题正确答案】 【D】加用多虑平 【E】加用氟哌啶醇 【此项为本题正确答案】 【F】减少糖皮质激素的用量 本题思路：[解析] 狼疮性脑病表现为精神症状时， 避免应用三环类抗抑郁药物，宜选用氟哌啶醇，同时 主张大剂量甲泼尼龙冲击治疗、环磷酰胺冲击治疗和 地塞米松联合甲氨蝶呤鞘内注射控制原发疾病。 [案例 患者，男性，27 岁。因全身起皮疹 5 天伴发 热就诊。患者 6 天前因咳嗽、流涕，自服阿莫西林、 板蓝根冲剂等药物，5 天前出现皮疹，渐泛发全身， 当地治疗效果不佳，病程中伴发热、食欲差，大小便 正常。患者既往有头孢类药物过敏史。查体：患者全 身可见红斑、部分呈靶形损害，手足及四肢末端有豆 粒及鸽蛋大水疱，口腔黏膜及眼黏膜糜烂。 【score:8.01】 (1).你认为最可能的诊断是【score:2.67】 【A】多形红斑 【B】大疱表皮松解型药疹 【C】红皮病型药疹 【D】固定型药疹 【E】多形红斑型药疹 【此项为本题正确答案】 【F】水痘 本题思路： (2).你认为首要的处理措施是【score:2.67】 【A】使用糖皮质激素 【B】使用抗菌素 【C】外用药物 【D】口腔及眼部黏膜护理 【E】抽疱 【F】停用阿莫西林 【此项为本题正确答案】 本题思路： (3).如果处理不当，该患者可能出现【score:2.67】 【A】大疱表皮松解型药疹 【此项为本题正确答 案】 【B】重症多形性红斑 【此项为本题正确答案】 【C】电解质紊乱 【此项为本题正确答案】 【D】继发感染 【此项为本题正确答案】 【E】肾功能损害 【此项为本题正确答案】 【F】高热 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 多形红斑是由感染、药物、寒 冷、饮食等多种因素引起的变态反应，主要表现为皮 肤的靶型损害，重者可出现黏膜损害、水疱、大疱。 多形红斑型药疹和前者表现基本一致，但需有明确的 用药史和药物过敏史，该患者有头孢类药物过敏，起 疹前服用了阿莫西林，故诊断为多形红斑型药疹。大 疱性表皮松解型药疹，属于重型药疹之一，主要表现 为大小不等的松弛性水疱或大疱，大面积松解坏死， 尼氏征阳性，该病人黏膜损害及靶形损害。固定型药 疹多发生于皮肤黏膜交界处，水肿性暗紫红色皮疹； 水痘为感染性疾病，为米粒大小的散在水疱，从头面 部向下发展。治疗的原则首先是停用致敏药物。如治 疗不当，可向重型的药疹发展，并造成高热、肾功能 损害、电解质紊乱，继发感染等。 [案例] 患者，男性，45 岁。头、面、胸背部可见毛 囊性丘疹，部分融合成大片的暗红色或黄红色斑，被 覆油腻性鳞屑，头皮部有较多的白色鳞屑，无明显的 束状发，病史 3 个月，家族中无特殊病史。 【score:6 分】 (1).你认为该患者最可能的诊断是【score:3 分】 【A】银屑病 【B】玫瑰糠疹 【C】体癣 【D】湿疹 【E】脂溢性皮炎 【此项为本题正确答案】 【F】酒渣鼻 本题思路： (2).为避免患者加重和复发，患者应该注意 【score:3 分】 【A】精神放松 【此项为本题正确答案】 【B】避免辛辣刺激饮食 【此项为本题正确答 案】 【C】避免高油脂饮食 【此项为本题正确答案】 【D】避免嗜酒 【此项为本题正确答案】 【E】多食富含 B 族维生素食物 【此项为本题正 确答案】 【F】多用碱性肥皂 本题思路：[解析] 头皮银屑病表面覆着银白色鳞屑 的红色丘疹，板块，束状发、Auspitz 征阳性；玫瑰 糠疹常先有母斑，皮损长轴与皮纹一致；湿疹成多形 性皮损；体癣为境界清楚的红斑；酒渣鼻以面中部为 主，有典型的三期表现；患者有典型的脂溢性皮炎表 现。提问 2 主要考查该病的病因及诱发加重因素，多 用碱性肥皂能加重病情。 [案例] 患者男，56 岁。因右足 趾结节半年就诊。 患者半年前无明显诱因右足 趾外侧出现一米粒大青 褐色结节，无自觉症状，且逐渐增至蚕豆大，未曾诊 治。既往体健，无肿瘤病史。家族中无类似疾病。专 科检查：右足 趾外侧可见一蚕豆大结节，表面光 滑，其上有紫色点状出血，质地中等，边界清楚。组 织病理检查：表皮大致正常，真皮内可见嗜酸性无定 形团块物质沉积，部分血管壁周围有嗜酸性无定形物 沉积，管腔变小。无定形物刚果红染色阳性。 【score:8.01】 (1).结合病史特点该病诊断为【score:2.67】 【A】胶样粟丘疹 【B】皮样囊肿 【C】皮肤淀粉样变 【此项为本题正确答案】 【D】皮肤结核 【E】痛风结节 【F】皮肤钙化结节 本题思路： (2).此病最常发生于【score:2.67】 【A】女性，皮损只单发 【B】女性，皮损单发或多发 【此项为本题正确 答案】 【C】男性，皮损只单发 【D】男性，皮损单发或多发 【E】男女发病无差异，皮损单发或多发 【F】儿童 本题思路： (3).下列说法正确的是【score:2.67】 【A】此病临床常见 【B】此病发病机制不清楚 【此项为本题正确答 案】 【C】有 7%患者可发展为系统性淀粉样变 【此项 为本题正确答案】 【D】不会出现系统性淀粉样变 【E】可能合并系统性肿瘤 【此项为本题正确答 案】 【F】组织病理可以明确诊断 【此项为本题正确 答案】 本题思路：[解析] 皮肤结节型淀粉样变又称为肿瘤 性淀粉样变、淀粉样瘤，临床罕见。好发于女性，平 均发病年龄 55 岁。表现为躯干、四肢、外生殖器、 面部或头皮棕红色结节，皮损可单发或多发。结节呈 腊肠样外观，质地柔软，表面可有紫癜。据报道部分 患者可并发单克隆异型蛋白血症、浆细胞样淋巴瘤、 干燥综合征、蛋白尿、骨髓异常。组织病理可以明确 诊断。其发病机制不清楚。 [案例 患者，女性，24 岁。主诉全身反复出现风团 瘙痒 6 个月。患者 6 个月前不明原因地全身起风团， 色红，时隐时现，伴剧痒，不伴有腹痛、腹泻、呼吸 困难等不适。专科检查：全身红色风团，午后或夜间 加重，伴心烦、易怒，影响正常生活。 【score:8.01】 (1).该患者所患疾病诊断为【score:2.67】 【A】急性荨麻疹 【B】慢性荨麻疹 【此项为本题正确答案】 【C】丘疹型荨麻疹 【D】血管炎性荨麻疹 【E】血管性水肿 【F】胆碱能性荨麻疹 本题思路： (2).患者除作血、尿常规检查，还应该完善下列哪项 检查【score:2.67】 【A】ENA 多肽抗体谱 【此项为本题正确答案】 【B】肝肾功能 【C】血电解质 【D】肿瘤指标 【E】血脂检测 【F】过敏原检测 【此项为本题正确答案】 本题思路： (3).对于此病的治疗【score:2.67】 【A】抗组胺药物 【此项为本题正确答案】 【B】钙剂 【此项为本题正确答案】 【C】维生素 C 【此项为本题正确答案】 【D】足量应用糖皮质激素 【E】积极治疗原发病 【此项为本题正确答案】 【F】脱敏治疗 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 荨麻疹又称“冷饭疙瘩”，是一 种常见的过敏性皮肤病。引起荨麻疹的病因很多，但 大多数是某些物质引起的过敏反应或血管神经功能障 碍所造成的。常见的诱发因素有以下几方面：食物、 吸入物、药物、各种感染、内分泌障碍、物理化学因 素、动物及植物刺激、遗传因素等。多突然发病，先 出现剧烈瘙痒，随即发生大小不等，形态不一的红 色、肤色或苍白色风团，皮疹迅起迅消，消退后不留 痕迹。可于一天内反复多次出疹。皮疹可泛发全身， 也可累及黏膜。若消化道受累，可发生上腹疼痛、恶 心、呕吐等。呼吸系统受累可出现呼吸困难、胸闷。 少数病人伴有发热。短期发作即消失者，为急性荨麻 疹，若反复发作超过 6 周者，为慢性荨麻疹。内服药 物：常用维生素 C。皮损泛发者，可静脉注射 10%葡 萄糖酸钙，出现喉头水肿，呼吸困难或严重者，应立 即给予皮下注射 0.1%肾上腺素 0.5～1.0ml。外用药 物：常用 1%酚炉甘石洗剂或 1%薄荷酊外涂，每日 3～4 次。