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精神病学-34 (总分：100 分，做题时间：90 分钟) 一、A1/A2 型题 (总题数：5，score:12 分) 1.下列哪项不是分离性身份障碍的临床表现 【score:2.50】 【A】对自己原来的身份不能识别 【B】表现为两种或两种以上明显不同的人格 【C】每次发生人格转换时均与精神创伤密切相 关 【此项为本题正确答案】 【D】以两种人格交替出现较常见 【E】在某一时刻只显示其中一种人格，意识不到 另一种人格的存在 本题思路：[解析] 分离性身份障碍可表现以下形 式：患者突然失去对自己往事的全部记忆，对自己原 来的身份不能识别，以另一种身份进行日常社会活 动；表现为两种或两种以上明显不同的人格，交替出 现，互无联系；在某一刻只是显示其中一种人格，此 时意识不到另一种人格的存在。在初次发病时，人格 的转变是突然的，与精神创伤往往密切相关，以后可 因联想或由特殊生活事件促发。 2.患者男，20 岁，3 天前上午突然收拾了衣服从家里 出发，下午发现自己已在离家不远的县城，患者自己 也不知道是怎么来县城的，脑电图检查结果正常。此 患者最可能的诊断 【score:2.50】 【A】分离性遗忘症 【B】分离性神游症 【此项为本题正确答案】 【C】分离性恍惚状态 【D】分离性身份障碍 【E】癔症性精神病 本题思路：[解析] 分离性神游症表现为患者突然从 家中或工作场所出走，到外地旅行；此时患者意识范 围缩小，但日常的基本生活能力和简单的社交接触依 然保持；可历时几十分钟到几天，清醒之后对病中经 过不能回忆。本题中的患者符合以上的，临床表现， 因此可以诊断为分离性神游症。 3.下列癔症性痉挛障碍的临床特点中，错误的是 【score:2.50】 【A】常于情绪激动或受到暗示时发生 【B】缓慢倒地，呼之不应，全身僵直，肢体抖动 【C】可出现角弓反张姿势 【D】大多数历时数十分钟，症状缓解 【E】常有咬破舌头，小便失禁等情况 【此项为 本题正确答案】 本题思路：[解析] 癔症性痉挛障碍最需要与癫痫大 发作相鉴别，前者是在情绪激动或受到暗示时发生， 可出现类癫痫大发作样表现，如角弓反张等，但没有 大小便失禁，一般不会出现摔伤，唇舌咬伤。因此选 项 E 的描述是错误的。 4.关于癔症性瘫痪的描述，以下正确的是 【score:2.50】 【A】瘫痪为紧张性硬瘫 【B】病程长者也不会出现肌肉萎缩 【C】可出现病理反射 【D】暗示治疗无效 【E】瘫痪不符合相关神经系统损害的表现 【此 项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 癔症性瘫痪表现为单瘫、截瘫或 偏瘫，伴有肌张力增强或弛缓，所以不全是硬瘫，慢 性病例可有肢体挛缩或肌肉因较长时间不运动呈废用 性萎缩，不会出现病理反射，因此瘫痪并不符合相关 神经系统损害的表现，暗示治疗有效。 5.下列哪项是治疗癔症的经典方法 【score:2 分】 【A】药物治疗 【B】暗示治疗 【此项为本题正确答案】 【C】电抽搐治疗 【D】行为治疗 【E】物理治疗 本题思路： 二、A3/A4 型题 (总题数：7，score:60 分) 患者男，大学生，22 岁。频发恶心呕吐，回避社交 6 个月就诊。精神科检查发现，患者因担心与人交往时 会出现恶心、呕吐，从而心烦紧张，不敢与异性交 往，不敢去公共场所。【score:7.50】 (1).首先最需考虑的检查项目是【score:2.50】 【A】头部 CT 【B】心电图 【C】脑电图 【D】腹部 X 片 【E】胃镜 【此项为本题正确答案】 本题思路： (2).如果躯体及辅助检查均未发现异常。首先考虑以 下何种诊断【score:2.50】 【A】心因性反应 【B】广泛性焦虑症 【C】恐惧症 【此项为本题正确答案】 【D】抑郁症 【E】惊恐发作 本题思路： (3).首选的治疗方法【score:2.50】 【A】β-受体阻滞剂 【B】SSRI 类药物 【C】苯二氮革类药物 【D】行为疗法 【此项为本题正确答案】 【E】精神分析疗法 本题思路：[解析] 根据题干信息，患者频发恶心伴 两次呕吐达 6 个月，应首先需考虑患者是否有躯体疾 病。患者表现有频发恶心，故考虑胃镜检查以排除是 否有消化系统疾病(尽管导致呕吐的原因很多，脑、 肝、肾疾病均可以引起，但最需要的还是胃镜)。如 果躯体及辅助检查均未发现异常，则可暂时排除躯体 疾病。患者担心与人交往时出现上述症状，且为之紧 张焦虑，并有回避行为，症状符合恐惧症的临床表 现。恐惧症首选的治疗方法是行为治疗。系统脱敏疗 法、冲击疗法对恐惧症有较好的疗效。治疗基本原则 包括两方面：一是消除恐惧对象与焦虑恐惧反应的条 件性联系；二是对抗回避行为。但行为治疗疗效是否 持久，结论不一。 患者女，32 岁，公务员。自诉近半年来可能由于工 作太忙，加之一些家庭矛盾而逐渐出现失眠，以入睡 困难为主，自觉工作能力不如以前。近 3 个月以来， 常莫名其妙地感到紧张，担心。担心孩子会出事，担 心自己会得病，担心不好的事情会发生，因而时刻提 心吊胆。近半月以来症状更加明显，几乎通宵不能入 睡，坐立不安，心慌心悸，情绪不稳。既往有哮喘病 史，余无特殊。体查发现双侧甲状腺轻度肿大，双上 肢细微震颤。未发现精神病性症状。心电图提示窦性 心动过速。【score:7.50】 (1).此患者目前处于以下何种状态【score:2.50】 【A】惊恐发作 【B】慢性应激状态 【C】精神病状态 【D】焦虑状态 【此项为本题正确答案】 【E】抑郁状态 本题思路： (2).要确诊患者疾病的性质，下列哪项最为重要 【score:2.50】 【A】脑电图检查 【B】脑 CT 或脑 MRI 检查 【C】做 MMPI、PANSS 等量表检查 【D】做心、肺功能检查 【E】做甲状腺功能检查 【此项为本题正确答 案】 本题思路： (3).如果上述检查结果属正常范围，此患者目前的处 理以下哪项为最佳【score:2.50】 【A】氯米帕明+普萘洛尔+心理治疗 【B】丙米嗪+普萘洛尔+心理治疗 【C】帕罗西汀+阿普唑仑+心理治疗 【此项为本 题正确答案】 【D】氟西汀+谷维素+心理治疗 【E】氯氮平+谷维素+心理治疗 本题思路：[解析] 根据题干，近 3 个月患者出现明 显的紧张、担心等焦虑情绪，近半月以来症状加重， 并伴有坐立不安、心慌心悸等焦虑的躯体症状以及睡 眠障碍，提示该患者处于焦虑状态。由于焦虑症状可 以是一些躯体疾病的伴随症状或直接后果，只有在排 除了这些躯体疾病之后，才能下焦虑症的诊断。患者 有甲状腺肿大的体征，甲状腺功能异常可以出现焦虑 症状，甲状腺功能亢进和焦虑症均可以出现题干所述 的双上肢细微震颤和窦性心动过速。所以首先需做甲 状腺功能检查以排除甲亢。如果上述检查结果属正常 范围，可考虑患者为焦虑症。患者既往有哮喘病史， 治疗中避免使用β-受体阻滞剂如普萘洛尔等药物。 患者女，29 岁，教师。近 1 个月来，经常无明显原 因出现突发心慌、心悸，呼吸困难，患者极度恐惧， 大汗，每次持续约 10 余分钟后能渐渐自行缓解。为 此担心病情随时会发作而提心吊胆。 【score:12.50】 (1).该患者首先需要做的辅助检查是【score:2.50】 【A】脑电图检查 【B】心电图检查 【此项为本题正确答案】 【C】肌电图 【D】脑脊液检查 【E】头部 CT 检查 本题思路： (2).若体检和辅助检查无异常，该患者处于何种状态 【score:2.50】 【A】躁狂状态 【B】抑郁状态 【C】焦虑状态 【此项为本题正确答案】 【D】恐惧状态 【E】分离性障碍 本题思路： (3).该患者最需要作的心理测评是【score:2.50】 【A】MMPI 【B】生活事件量表 【C】HAMD 【D】HAMA 【此项为本题正确答案】 【E】YBOCS 本题思路： (4).如果躯体检查结果在正常范围内，则该患者最可 能的临床诊断是【score:2.50】 【A】躁狂症 【B】抑郁症 【C】恐怖症 【D】分离性精神障碍 【E】惊恐障碍 【此项为本题正确答案】 本题思路： (5).该患者可选择适宜的心理治疗是【score:2.50】 【A】认知行为治疗 【此项为本题正确答案】 【B】诱导治疗 【C】冲击疗法 【D】暗示治疗 【E】厌恶疗法 本题思路：[解析] 患者为不可预测地突然出现极度 恐惧、心慌、心悸，呼吸困难，大汗，是为急性焦虑 发作的表现。急性焦虑发作可见于多种精神疾病和躯 体疾病，只有在排除了这些躯体疾病之后，才能下惊 恐障碍的诊断。以心脏症状为主要表现者，特别容易 混淆的疾病是二尖瓣脱垂，二尖瓣脱垂也可表现为突 发的心悸、心慌、呼吸困难。所以患者首先需要做的 辅助检查是心电图以排除心脏疾病。如果躯体检查结 果在正常范围内，可考虑患者为惊恐障碍，同时有继 发的慢性焦虑，担心再次发作。在心理测评选项中， MMPI 用于测量人格的工具，HAMD 用于测量抑郁的严 重程度，YBOCS 为强迫量表，HAMA 为焦虑评估量表。 有关惊恐障碍治疗，认为药物治疗控制急性症状后， 要结合认知行为治疗以帮助患者纠正对惊恐发作的产 生、症状以及诱发情景的歪曲认知，从而帮助其恢复 社会功能。 患者男，19 岁，学生。某日去邮局领取汇款 300 元，柜台上放着 3 张 100 元，一目了然，患者接过后 便放进衣袋。一出邮局，觉此举过于疏忽，唯恐刚才 数错了，便将钱拿出反复再数。又一转念，是否衣袋 里原来就有 1 张 100 元的钞票呢?明知自己并没有弄 错，但仍无法控制，为此苦思不解、焦虑不安、苦恼 不甚。从此出现做事反复思考，犹豫不决，自知不必 要的事仍反复想，自觉痛苦紧张已有 3 年。检查未发 现明显精神病性症状。【score:10 分】 (1).此患者最可能的临床诊断是【score:2.50】 【A】焦虑症 【B】恐惧症 【C】强迫症 【此项为本题正确答案】 【D】分离性遗忘 【E】神经衰弱 本题思路： (2).患者的这种思维属于【score:2.50】 【A】强制性思维 【B】强迫性穷思竭虑 【C】强迫联想 【D】强迫怀疑 【此项为本题正确答案】 【E】强迫回忆 本题思路： (3).这种思维会继发下列何种行为【score:2.50】 【A】强迫性仪式动作 【B】强迫计数 【C】强迫检查 【此项为本题正确答案】 【D】强迫缓慢 【E】强迫询问 本题思路： (4).该患者首选的治疗方法是【score:2.50】 【A】氯米帕明+心理治疗 【此项为本题正确答 案】 【B】丙米嗪+心理治疗 【C】氯氮平+心理治疗 【D】利培酮+心理治疗 【E】阿普唑仑+心理治疗 本题思路：[解析] 根据提供的信息，患者主要表现 为做事反复思考，犹豫不决，自知不必要的事仍反复 想，自觉痛苦紧张，病史 3 年，符合强迫症的症状与 病程表现。患者对自己数钞票的正确性反复产生怀 疑，明知自己并没有弄错，但仍控制不住怀疑，无法 摆脱，此为强迫怀疑。于怀疑的同时，患者出现焦虑 不安。患者将钞票反复再数，是为了减轻强迫怀疑所 引起的焦虑而采取的措施，是为强迫检查。药物治疗 与心理治疗相结合，对大多强迫症可产生较好疗效。 氯米帕明与选择性 5-HT 再摄取抑制剂均被认为是治 疗强迫症的一线药物。 患者男，45 岁，已婚，个体户。反复出现容易烦 躁、感头脑昏昏沉沉、脑子不清晰，精力欠佳、睡眠 不好 10 年左右。躯体检查未见异常，未发现明显精 神病性症状，未发现病理优势情感。【score:7.50】 (1).患者的诊断可考虑为【score:2.50】 【A】焦虑症 【B】恐惧症 【C】神经衰弱 【此项为本题正确答案】 【D】抑郁症 【E】疑病症 本题思路： (2).近 1 个月来因生意不景气，东奔西走很是劳累， 感症状明显加重，头昏乏力，头脑有些不清晰，诉有 时算账不清，睡眠更差。此时最需要做的检查是 【score:2.50】 【A】测体温 【B】测血压 【此项为本题正确答案】 【C】脑电图 【D】头部 CT 【E】脑脊液 本题思路： (3).目前的治疗不包括【score:2.50】 【A】适当休息 【B】躯体治疗 【C】米氮平 【D】氯氮平 【此项为本题正确答案】 【E】阿普唑仑 本题思路：[解析] 根据题干，患者病程 10 年，反复 出现脑功能衰弱症状、情绪易烦躁、睡眠障碍。躯体 检查未见异常，未发现明显精神病性症状，耒发现病 理优势情感。所以可以考虑为神经衰弱。由于神经衰 弱的症状缺乏特异性，可见于许多躯体疾病，可能是 这些疾病早期症状，可能是其伴随症状之一，也可能 见于这些疾病的恢复期。特别是 40 岁以后表现有神 经衰弱症状的患者，即使不是首次出现症状，既往已 有明确的神经衰弱病史，仍需打开思路，谨防叠加有 躯体疾病，有可能症状就是躯体疾病的首发或伴发症 状，而不是神经衰弱的复发。该患者有头昏乏力，所 以首先最需要检查的是是否有血压增高的情况。 患者男，28 岁，工人。高中文化。自诉 6 个月前因 家中出事后，突然感觉心慌、胸闷、头颈部不适，诉 感到“有一股气从胸部往上冲，经过颈部直达头顶的 感觉”，为此感到紧张不安、夜间失眠。 【score:7.50】 (1).首先最需要做的辅助检查是【score:2.50】 【A】头部 CT 【B】脑电图 【C】心电图 【此项为本题正确答案】 【D】胸部 X 片 【E】心脏 B 超 本题思路： (2).患者经体格检查以及所有必需的辅助检查均未发 现明显异常，患者不放心，回家反复查阅医学书籍， 并多次前往各家医院检查就诊。携多家医院的相关检 查报告单，反复询问多个医生，仍然不放心，认为医 生未将其病查出来。为此情绪不佳，社交与兴趣爱好 明显下降，食欲有所减退。考虑患者可能的诊断为 【score:2.50】 【A】焦虑症 【B】强迫症 【C】抑郁症 【D】疑病症 【此项为本题正确答案】 【E】恐惧症 本题思路： (3).首选哪种治疗方法【score:2.50】 【A】系统脱敏治疗 【B】冲击疗法 【C】厌恶治疗 【D】暗示治疗 【E】认知治疗 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 疑病症的特点就是患者过分关注 自己的健康或疾病，害怕自己患了某种严重疾病，或 认为自己已经患了严重疾病。为此反复就医。各种医 学检查阴性和医生的多方解释，均不能消除患者的疑 虑。患者为此可以继发焦虑、抑郁情绪。 患者女，30 岁。反复出现抽搐发作两天，病前曾因 工作上的事情与同事发生过争吵。抽搐发作为阵发 性，发作时呼之不应，口角歪斜，对光反射存在，1 分钟左右缓解，事后有时能回忆发作时的情况。 【score:7.50】 (1).为明确患者的诊断，以下哪项检查最不必要作 【score:2.50】 【A】脑电图检查 【B】24 小时动态脑电图检查 【C】脑脊液检查 【D】头部 CT 或 MRI 检查 【E】经颅多普勒检查 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 因该患者反复出现抽搐发作，虽 然发病前有心因，但并不能完全排除癫痫发作的可 能，这种情况经常在临床上能遇到。临床医生仅凭患 者由心因诱发，暂时找不到器质性证据和可接受语言 暗示就诊断为癔症，并不十分可靠，因此准确的临床 诊断应该建立在充分排除可能出现分离和转换症状的 各种神经精神疾病的基础之上。该患者事后有时并不 能回忆发作时的情况，提醒医务人员要对该患者行全 面的检查以明确诊断，因此可对该患者做脑电图、脑 脊液检查、头部 CT 或 MRI 检查，但经颅多普勒检查 主要检查患者的脑血流情况，因此对明确患者的诊断 意义不大，因此答案为 E。 (2).脑电图检查结果正常，脑脊液压力为 0.75kPa， 白细胞数为 10×10 9 /L，糖 3.0mmol/L，氯化物 129mmol/L，蛋白质 0.25g/L，患者抽搐频繁，暗示 治疗效果不明显，出现了嗜睡。此患者最可能的诊断 是【score:2.50】 【A】病毒性脑炎 【此项为本题正确答案】 【B】分离性障碍 【C】原发性癫痫 【D】心因性反应 【E】分裂样精神病 本题思路：[解析] 脑电图检查结果正常，并不能否 定病毒性脑炎或者癫痫的诊断，但脑电图发现了癫痫 波却可以诊断癫痫发作，不论是原发还是继发的癫 痫。但脑脊液检查除发现白细胞计数升高外，其余检 查结果正常，该患者抽搐发作频繁，出现了嗜睡，暗 示治疗效果不明显，这时提示癔症的可能性不大，而 器质性的可能性更大，本题中指向器质性的选项只有 选项 A 和选项 C，显然上述临床表现和检查结果不符 合原发性癫痫的诊断，而临床中也发现引起抽搐发作 的常见疾病是病毒性脑炎，因此目前该患者最需要考 虑的诊断是病毒性脑炎，进一步的确诊还可作脑部 CT 或 MRI 检查等。随着病情的进展，神经系统检查 时也可以出现病理征，腱反射改变等更多的依据。 (3).对于该患者最合适的治疗方案为【score:2.50】 【A】无环鸟苷和对症支持治疗 【此项为本题正 确答案】 【B】心理治疗 【C】苯妥英钠抗癫痫 【D】抗精神病药治疗 【E】暗示治疗 本题思路：[解析] 由于该患者考虑为病毒性脑炎， 因此是以病因治疗(抗病毒)为主，同时采用减轻组织 反应和恢复受损功能等对症支持治疗，选项 A 中的无 环鸟苷是临床较常用于抗病毒的药物，同时如果患者 抽搐频繁，且发现有脑水肿等，要给予抗癫痫治疗和 脱水等对症治疗，这些治疗均包括在选项 A 的对症支 持治疗范围之内。心理治疗和暗示治疗对该患者不适 合，而小剂量的抗精神病药治疗只有在精神症状明显 的情况下才能使用，该治疗也包括在选项 A 中的对症 治疗之内。 三、B 型题 (总题数：3，score:28 分) • 【A】发作性病程 • 【B】持续性病程 • 【C】慢性波动性病程 • 【D】病程呈进行性加重 • 【E】病程呈阶梯式进展 【score:13 分】 (1).广泛性焦虑症【score:3.25】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路： (2).惊恐障碍【score:3.25】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路： (3).神经衰弱【score:3.25】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路： (4).分离性障碍【score:3.25】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路： • 【A】症状产生于某一客观对象 • 【B】症状产生无明确客观对象 • 【C】症状为外部力量强加的 • 【D】症状源于自己的主观体验 • 【E】症状不受自己主观意愿控制 【score:7.50】 (1).广泛性焦虑症【score:2.50】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路： (2).恐怖症【score:2.50】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路： (3).强迫症【score:2.50】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：[解析] 广泛性焦虑症是以经常或持续的 无明确对象或无固定内容的担心、恐惧、精神紧张为 主要临床相；恐怖症患者虽然也伴有严重焦虑，但是 境遇性、发作性的。强迫症患者能认识到强迫症状源 于自己的主观体验，并能意识到这种行为和观念是没 有必要的，但又无法控制，为此感到焦虑、苦恼。 • 【A】分离性遗忘症 • 【B】刚塞综合征 • 【C】癔症性精神病 • 【D】分离性身份障碍 • 【E】情感暴发 【score:7.50】 (1).意识障碍较轻，常在与人争吵、情绪激动时突然 发作哭喊等，其言语行为有尽情发泄内心愤懑的特 点，事后可有部分遗忘。【score:2.50】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路： (2).有轻度意识模糊，对提问可以理解，但给予近似 回答，行为怪异。【score:2.50】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路： (3).没有脑器质性损害，而对自己经历的重大事件突 然失去记忆，被遗忘的事件往往与精神创伤有关，并 非偶然想不起来。【score:2.50】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 情感暴发常在与人争吵、情绪激 动时突然发作，哭啼、叫喊，在地上打滚，捶胸顿 足，撕衣毁物，扯头发或以头撞墙；意识障碍较轻， 其言语行为有尽情发泄内心愤懑情绪的特点，在多人 围观的场合发作尤为剧烈。一般历时数十分钟即可安 静下来，事后可有部分遗忘，所以第 8 题的描述符合 选项 E 情感暴发的临床表现。患者有轻度意识模糊， 对提问可以理解，但经常给予近似的回答，并常有行 为怪异，多见于被拘禁的罪犯，符合刚塞综合征的临 床表现，因此第 2 小题的答案为 B。没有脑器质性损 害，对自己经历的重大事件突然失去记忆，被遗忘的 事件往往与精神创伤有关，并非偶然想不起来，这符 合选项 A 分离性遗忘症的临床表现，因此第 3 小题答 案为 A。