医学考试-麻醉学主治医师-11 39页

麻醉学主治医师-11 (总分：35 分，做题时间：90 分钟) 一、(总题数：18，score:18 分) 1.急性胰腺炎非手术治疗方法，以下哪项是不正确的 A．控制饮食，胃肠减压 B．补液，维持水电解质平衡 C．应用抗生素 D．静点抑肽酶 E．注射吗啡止痛 【score:1 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：非手术治疗适应于急性胰腺炎全身反应 期、水肿性及尚无感染的出血坏死性胰腺炎。包括： ①禁食、胃肠减压；②补液、防治休克；③镇痛解 痉：诊断明确可给予止痛药，同时给予解痉药(山莨 菪碱、阿托品)。禁用吗啡，以免引起 Oddi 括约肌痉 挛；④抑制胰腺分泌；⑤营养支持；⑥抗生素的应 用；⑦中药治疗。 2.急性胰腺炎出现以下哪项最应考虑剖腹探查 A．血、尿淀粉酶结果明显增高 B．腹胀明显，或腹穿液为血性或脓性 C．恶心，呕吐加重 D．腹痛加重 E．腹膜炎体征出现 【score:1 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路：手术适应证：①不能排除其他急腹症时； ②胰腺和胰周坏死组织继发感染；③经非手术治疗， 病情继续恶化；④暴发性胰腺炎经过短期(24 小时) 非手术治疗多器官功能障碍仍不能得到纠正；⑤伴胆 总管下端梗阻或胆道感染者；⑥合并肠穿孔、大出血 或胰腺假性囊肿。 3.胆囊炎、胆石症患者术前用药禁用 A．阿托品 B．吗啡 C．哌替啶 D．咪达唑仑 E．东莨菪碱 【score:1 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路：吗啡禁用于胆道痉挛性疾病，避免诱发胆 绞痛。 4.心功能正常的门脉高压症患者手术时，为维持有效 循环血量，保证组织灌注良好，血红蛋白应维持在 A．80g/L 左右 B．100g/L 左右 C．120g/L 以上 D．100～120g/L E．70g/L 左右 【score:1 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：肝硬化门脉高压患者红细胞 2，3-二磷酸 甘油酸(2，3-DPG)含量升高，导致血红蛋白与氧的亲 和力下降，氧离曲线右移。肝硬化患者通常证明有不 同动脉血氧饱和度下降。贫血患者，必要时可多次少 量输血，争取血红蛋白达 120g/L 以上，红细胞在 3×1012/L(3×107/mm。)以上，血清总蛋白 60g/L，白 蛋白在 30g/L 以上。 5.腹腔镜胆囊手术中维持自主呼吸时呼吸系统可能发 生的病理生理变化有以下 A．高 CO2 血症 B．潮气量下降 C．呼吸死腔增大 D．肺顺应性下降 E．以上都是 【score:1 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路： 6.胆石症患者发生胆道梗阻行手术，术前药物一般不 包括 A．阿托品 B．利尿剂 C．维生素 K D．保肝药物 E．抗心律失常药物 【score:1 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：阿托品可使胆囊、胆总管括约肌松弛；利 尿剂有助排出内毒素，降低肾衰竭发生率；维生素 K 是多种凝血因子合成的原料；抗心律失常药物非必 需。 7.开腹手术行连续硬膜外麻醉与全身麻醉相比说法错 误的是 A．更适用于一般情况较差、年老、合并症较多的患 者 B．无内脏牵拉反射 C．痛觉阻滞更为完善 D．对各重要系统影响较小 E．肌肉更为松弛，术野暴露良好 【score:1 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路：连续硬膜外阻滞为腹部手术常用的麻醉方 法之一。该法痛觉阻滞完善；腹肌松弛满意；对呼 吸、循环、肝、肾功能影响小；因交感神经被部分阻 滞，肠管收缩，手术野显露较好；麻醉作用不受手术 时间限制，并可用于术后止痛，故是较理想的麻醉方 法，但内脏牵拉反应较重，为其不足。 8.胆心反射不包含以下哪种体征 A．血压升高 B．血压降低 C．心率减慢 D．心律失常 E．冠状动脉痉挛 【score:1 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路：胆囊、胆道手术，可选择全身麻醉、硬膜 外阻滞或全麻加硬膜外阻滞下进行。硬膜外阻滞可经 T8-T9 或 T9-T10 间隙穿刺，向头侧置管，阻滞平面 控制在 T4～T12。胆囊、胆道部位迷走神经分布密 集，且有膈神经分支参与，在游离胆囊床、胆囊颈和 探查胆总管时，可发生胆-心反射和迷走-迷走反射。 患者不仅出现牵拉痛，而且可引起反射性冠状动脉痉 挛，心肌缺血导致心律失常，血压下降。 9.肝功能受损患者手术时，吸入麻醉药应避免使用 A．七氟烷 B．氟烷 C．地氟烷 D．异氟烷 E．氧化亚氮 【score:1 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路：氟烷在体内经肝酶诱导代谢，其中非挥发 性物质主要为三氟乙酸钠的乙醇胺化合物，可存在于 肝、胆汁、肾及精囊腺中。三氟乙酸盐无害，但与蛋 白质、多肽、氨基酸及脂质结合，有因致敏反应引起 肝损害的可能。 10.Child-Pugh 肝功能分级分为几级 A．2 级 B．3 级 C．4 级 D．5 级 E．6 级 【score:1 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路：肝功能 Child-Pugh 分级标准将血清胆红 素、腹水、人血白蛋白浓度、凝血酶原时间及一般状 况等 5 个指标的不同程度，分为三个层次(1，2，3) 进行计分，5 个指标的最低分为 5 分，最高分为 15 分。根据计分的多少分为 A、B、C 三级。A 级为 5～6 分；B 级为 7～9 分；C 级为 10～15 分。 11.消化道溃疡出血的患者行手术，血红蛋白应至少 保持在 A．80g/L 以上 B．90g/L 以上 C．100g/L 以上 D．110g/L 以上 E．120g/L 以上 【score:1 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：急腹症患者的麻醉，治疗休克应重点针对 脱水、血液浓缩或血容量不足进行纠正，以改善微循 环和维持血压。术前要备足全血，以便于麻醉中进一 步补足血容量。纠正电解质与酸碱失衡、血压维持在 10.6kPa(80mmHg)以上，血细胞比容在 30%以上，重 要脏器的血流灌注和肾功能尚可维持。对大量出血患 者应尽快手术以免延误手术时机。 12.腹腔镜胆囊手术中循环系统可能发生的病理生理 变化有 A．肺动脉压增高 B．血压升高 C．外周阻力增加 D．心排量下降 E．以上都是 【score:1 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：超过 10mmHg 的气腹压力可以引起明显的 血流动力学改变，心排血量减少，血压增高，体、肺 血管阻力增加。 13.腹部手术时降低迷走神经张力的措施以下正确的 是 A．给予阿托品 B．充分通气，避免二氧化碳蓄积 C．使用局麻药阻滞迷走神经 D．术中操作动作轻柔 E．以上都是 【score:1 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：胆囊、胆道部位迷走神经分布密集，且有 膈神经分支参与，在游离胆囊床、胆囊颈和探查胆总 管时，可发生胆-心反射和迷走-迷走反射。患者不仅 出现牵拉痛，而且可引起反射性冠状动脉痉挛，心肌 缺血导致心律失常、血压下降。应采取预防措施，如 局部神经封闭，应用哌替啶及阿托品或依诺伐等。 14.在行胃部手术时，突然发生血压下降，应考虑是 牵拉以下哪个神经 A．膈神经 B．交感神经 C．腹腔神经丛 D．迷走神经 E．副交感神经 【score:1 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路： 15.78 岁，男性患者，无排气排便 10 小时，急诊入 院，近半年体重下降 10kg。查体：一般情况可，BP 150/90mmHg，HR 90 次/分，腹胀，肠鸣音亢进。腹 部 X 线透视：腹部气液平面。确诊高位肠梗阻，急诊 行手术治疗。以下麻醉处理不正确的是 A．术中密切监护心率、血压等生命体征 B．询问既往病史、药物史，评估患者情况 C．给予辅助药物，减轻内脏牵拉反应 D．若患者禁食水超过 6 小时，无需考虑反流误吸可 能 E．阻滞范围应达到 T4～L2 【score:1 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：急性肠梗阻或肠坏死、无继发中毒性休克 的患者，可选用连续硬膜外阻滞。有严重脱水、电解 质、酸碱失衡、腹胀、呼吸急促、血压下降、心率增 快的休克患者，以选择气管内插管全麻为安全。麻醉 诱导及维持过程中应强调预防呕吐物反流误吸。 16.行胃部手术时，给予连续硬膜外麻醉，阻滞平面 不宜超过 A．T3 B．T4 C．T5 D．T6 E．T7 【score:1 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路：胃十二指肠手术：硬膜外阻滞可经 T8-T9 或 T9-T10 间隙穿刺，向头侧置管，阻滞平面以 T4～ L1 为宜。为减轻内脏牵拉反应，进腹前可适量给予 氟芬或杜氟合剂，或哌替啶及东莨菪碱。上腹部手术 的阻滞平面不宜超过 T3，否则胸式呼吸被抑制，膈 肌代偿性活动增强，可影响手术操作。 17.急性坏死性胰腺炎患者急诊手术，以下处理不正 确的是 A．无论患者一般情况是否稳定，一律选择全身麻醉 B．注意及时纠正血容量不足和水、电解质紊乱 C．及时补钙，纠正低钙血症 D．必要时应用血管活性药物，增强心肌收缩力 E．加强呼吸系统管理，警惕急性呼吸窘迫综合征 (ARDS)发生 【score:1 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路：循环呼吸功能稳定的急性坏死性胰腺炎患 者可选用连续硬膜外阻滞。已发生休克经综合治疗无 效者应选用对心血管系统和肝、肾功能无损害的全身 麻醉。 18.以下关于腹腔内脏器官神经支配的说法不正确的 是 A．腹腔内脏器官受交感神经和副交感神经双重支配 B．内脏大神经起自脊髓胸 4～10 节段，终止于腹腔 动脉根部的腹腔节 C．腰交感干由 4～5 对腰节组成，左右交感干之间以 横的交通支相连 D．迷走神经后干的腹腔支参与肝丛、胃丛、脾丛、 胰丛、肾丛及肠系膜上下丛的组成 E．肝胆手术椎管内麻醉阻滞内脏神经交感神经支时 迷走神经支也被阻滞 【score:1 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路： 二、(总题数：3，score:5.50) 男性，50 岁，体重 80kg。肠梗阻 3 天入院查体： BP70/40mmHg，血钠 125mmol/L，血钾 3.1mmol/L， pH7.31。 【score:2 分】 (1).治疗时第一步应为 A．升压 B．补钾 C．扩容 D．纠正酸中毒 E．急症手术【score:0.50】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路： (2).当患者 低于何值时，方需要补碱剂 A．10～12mmol/L B．12～14mmol/L C．14～16mmol/L D．16～18mmol/L E．18～20mmol/L【score:0.50】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路： (3).如需补碱剂，当补充过快时，不会发生 A．神志变化 B．手足抽搐 C．低钾血症 D．高钾血症 E．惊厥【score:0.50】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路： (4).当尿量达到何值时才可补钾 A．20ml/h B．30ml/h C．40ml/h D．50ml/h E．60ml/h【score:0.50】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路： 男，46 岁，间歇性黄疸 4 个月伴皮肤瘙痒，大便呈 陶土色，结合胆红素、总胆红素及 AKP 均升高。 【score:2 分】 (1).查体时，哪种体征最不可能出现 A．黄疸 B．剑突下压痛 C．右肋缘下扪及无痛性肿大胆囊 D．肝大 E．Murphy 征阳性【score:0.50】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：大多数胆管结石患者以急性胆管炎就诊， 临床表现主要为寒战、高热和腹痛，严重者出现全身 脓毒症或感染性休克；长期梗阻甚至导致肝硬化，表 现为黄疸、腹水、门静脉高压和上消化道出血、肝衰 竭。体格检查可能仅可触及肿大或不对称的肝，肝区 有压痛和叩击痛。有其他并发症则出现相应的体征。 (2).最可能的诊断是 A．胰头癌 B．急性胆囊炎 C．胆囊癌 D．胆总管结石 E．胰腺癌【score:0.50】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：根据患者黄疸、大便改变，及化验室检查 结果，考虑选择胆总管结石。 (3).为排除壶腹癌，下列哪项检查最佳 A．静脉胆道造影 B．ERCP C．PCT 检查 D．CT 检查 E．B 超检查【score:0.50】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路：ERCP(经内镜逆行胰胆管造影)是在内镜下 经十二指肠乳头插管注入造影剂，从而逆行显示胰胆 管的造影技术，是目前公认的诊断胰胆管疾病的金标 准。 (4).最佳的治疗方式是 A．胆囊切除术 B．胆囊造瘘术 C．胆囊切除术加胆总管切开取石引流术 D．胆总管切开取石引流术 E．Oddi 括约肌切开术【score:0.50】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：治疗主要采用手术治疗，原则为尽可能取 净结石、解除胆道狭窄及梗阻、去除结石部位和感染 病灶、恢复和建立通畅的胆汁引流、防止结石的复 发。手术方法包括：①胆管切开取石；②胆肠吻合 术；③肝切除术；④术中的辅助措施：胆道造影、B 超等，胆道镜还可行术中取石，也可用碎石器械行术 中碎石治疗；⑤残留结石的处理包括术后经引流管窦 道胆道镜取石，激光、超声、微爆破碎石，经引流管 溶石、体外震波碎石以及中西医结合治疗等。 中年男性，因腹胀不适 2 月余伴低热就诊。体检：神 清，一般情况可，巩膜轻度黄染，肝肋下未及，脾肋 下 2 指，肝功能 A/G1.25，白蛋白 30g/L。追问病 史，10 年前曾患乙肝，既往无呕血、黑便史，胃镜 示食管胃底静脉曲张，B 超示腹水(+)。 【score:1.50】 (1).患者最有可能合并的症状是 A．双下肢散在出血点 B．右锁骨上淋巴结肿大 C．内痔 D．杵状指 E．颈静脉怒张【score:0.50】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：根据患者年龄特点、查体、脾大、结合既 往乙肝病史，现无呕血、黑便史，检查发现食管胃底 静脉曲张、腹水，考虑诊断门静脉高压症。病理生理 主要为交通支扩张。肝内门静脉通路受阻，门静脉又 无静脉瓣，交通支开放、扩张、扭曲形成静脉曲张。 直肠上、下静脉丛扩张可以引起继发性痔。 (2).治疗中哪项不适用 A．保肝 B．抑酸 C．软食 D．手术预防出血 E．利尿剂【score:0.50】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：急诊手术适应证：①患者既往有大出血的 病史，或本次出血来势凶猛，出血量大，或经短期积 极止血治疗，仍有反复出血者，应考虑急诊手术止 血。②经过严格的内科治疗 48 小时内仍不能控制出 血，或短暂止血又复发出血，应积极行急诊手术止 血。患者尚无上述指征，故不考虑手术治疗。 (3).患者存在腹水，其形成原因不包括 A．门脉压力增高，组织液回流减少，漏入腹腔 B．淋巴输出不畅，从肝表面漏入腹腔 C．肝功能下降，白蛋白低导致血浆外渗 D．体内 ADH 增多导致水钠潴留 E．抗利尿激素分泌减少【score:0.50】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：门静脉压力升高，使门静脉系统毛细血管 床的滤过压增加，同时肝硬化引起的低蛋白血症，血 浆胶体渗透压下降及淋巴液生成增加，促使液体从肝 表面、肠浆膜面漏入腹腔而形成腹水。门静脉高压症 时虽然静脉内血流量增加，但中心血流量却是降低 的，继发刺激醛固酮分泌过多，导致钠、水潴留而加 剧腹水形成。 三、(总题数：6，score:11.50) A．腹式呼吸基本消失 B．腹部压痛最显著的部位 C．腹肌强直呈板状 D．右下腹柔软，无压痛 E．腹胀，肠鸣音消失 【score:2 分】 (1).寻找弥漫性腹膜炎的病因最有参考价值的体征是 【score:0.50】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路： (2).可以排除阑尾炎的体征是【score:0.50】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路： (3).溃疡病急性穿孔的典型体征是【score:0.50】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路： (4).老年人腹膜炎的重要体征是【score:0.50】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路： A．胆道出血 B．十二指肠溃疡 C．应激性溃疡 D．食管静脉曲张出血 E．胃癌出血 【score:1.50】 (1).男，45 岁，突发上腹疼痛，以剑突下为著，伴 呕血、黑便，继之高热、寒战和黄疸。既往因胆囊炎 已行胆囊切除术。查体：上腹及右上腹均有压痛、肌 紧张，未扪及肿物。诊断可能是【score:0.50】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路： (2).男 43 岁，近 2 天来突然出现黑便，稀薄不成 形，无腹痛，元明显溃疡病史，因患红斑狼疮长期服 用泼尼松，腹部检查无压痛，无肌紧张。诊断可能是 【score:0.50】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路： (3).女，53 岁，上腹部隐痛不适 2 个月，饥饿时和 进食后均加重，食欲减退，消瘦，体重减轻，昨晚突 然大量黑便，今晨有一次呕吐咖啡色液体，腹部检查 无压痛，无肿块。诊断可能是【score:0.50】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路： A．急性水肿性胰腺炎 B．化脓性梗阻性胆管炎 C．肝脓肿 D．胆道蛔虫病 E．急性化脓性胆囊炎 【score:2 分】 (1).最常引起休克的胆道疾病为【score:0.50】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路： (2).胆囊结石最常见的并发症是【score:0.50】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路： (3).雷诺五联征见于【score:0.50】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路： (4).墨菲征阳性见于【score:0.50】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路： A．急性胰腺炎 B．溃疡穿孔 C．急性阑尾炎 D．急性胆囊炎 E．急性肠梗阻 【score:1.50】 (1).突然上腹刀割样痛，板样腹，右下腹有压痛 【score:0.50】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路： (2).转移性右下腹痛，腹痛、恶心，右下腹有压痛 【score:0.50】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路： (3).突然右上腹痛、恶心、发热、右上腹压痛、肌紧 张【score:0.50】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路： A．黄色浑浊，含胆汁，无臭味 B．稀薄无臭味，镜检有革兰染色阳性球菌 C．不凝之鲜血 D．血性臭味重 E．血性淀粉酶含量高 【score:2.50】 (1).胃十二指肠穿孔腹腔穿刺液性质【score:0.50】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路： (2).重症胰腺炎腹腔穿刺液性质【score:0.50】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路： (3).绞窄性肠梗阻腹腔穿刺液性质【score:0.50】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路： (4).原发性腹膜炎腹腔穿刺液性质【score:0.50】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路： (5).腹腔内出血腹腔穿刺液性质【score:0.50】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：急腹症鉴别诊断的辅助检查除立位腹部 X 线片、B 超外，还可进行腹腔穿刺抽液，分析穿刺液 的性质，辅助诊断。 A．胸 8～9 或胸 9～10 间隙 B．胸 11～12 间隙 C．腰 1～2 间隙 D．两点双管法 【score:2 分】 (1).胃、十二指肠手术硬膜外穿刺点选择 【score:0.50】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路： (2).结肠手术硬膜外穿刺点选择【score:0.50】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路： (3).直肠手术硬膜外穿刺点选择【score:0.50】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路： (4).胆囊手术硬膜外穿刺点选择【score:0.50】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路：在结肠左曲以上肠管和肝、胆、胰、脾等 脏器手术时，椎管内麻醉要阻滞内脏神经交感神经支 时，阻滞平面应达胸 4～腰 1，但迷走神经支不可能 被阻滞。而结肠左曲以下肠管和盆腔脏器的手术，阻 滞平面达胸 8～骶 4 时，交感神经和副交感神经可同 时被阻滞。