儿科主治医师专业实践能力-2 68页

儿科主治医师专业实践能力-2 (总分：100 分，做题时间：90 分钟) 一、A3 型题(总题数：15，score:50 分) 以下提供若干个案例，每个案例下设如若干题考 题。请根据题干所提供的信息，在每道题下面的 A、 B、C、D、E 五个备选答案中选择一个最佳答案。 患儿，男，14 个月，因发热 1 天、抽搐 1 次就诊。 无呕吐及腹泻，体温 39.5℃，抽搐为全身发作性， 持续 2 分钟左右缓解急来院。【score:3 分】 (1).该病儿按年龄分期应为 • 【A】婴儿期 • 【B】幼儿期 • 【C】学龄前期 • 【D】学龄期 • 【E】以上都对 【score:1 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路： (2).依据小儿疾病的特点该患儿最可能的诊断是 • 【A】上呼吸道感染并高热惊厥 • 【B】化脓性脑膜炎 • 【C】低钠血症 • 【D】低钙惊厥 • 【E】中毒性菌痢 【score:1 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 幼儿期由于免疫系统发育不完 善，易患感染性疾病。另外，神经系统由于髓鞘发育 不完善，兴奋易泛化，感染高热很容易引起惊厥。病 儿无消化系统症状，可排除低钠血症、低钙惊厥、中 毒性菌痢，病程短，抽搐时间短，不支持化脓性脑膜 炎。 (3).结合该患儿特点应注意预防下列疾病，但不包括 • 【A】营养不良 • 【B】意外 • 【C】中毒 • 【D】传染病 • 【E】龋齿 【score:1 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 该病儿系幼儿，该阶段小儿接触 周围事物增多，智能发育较快，但对各种危险识别能 力不足，所以应注意预防意外和中毒；由于活动范围 增大而自身免疫力不健全，应注意防止传染病；另 外，幼儿期膳食变化较大，应注意预防消化不良和营 养紊乱。 患儿，男，1 个月，阵发性窒息、颜面发绀 3 次，有 时伴吸气性喘鸣，每次持续数十秒至 1 分钟，能自行 缓解，发作无明显诱因。出生史正常，近日夜间易 惊，查体无异常。患儿系人工喂养，未添加维生素 D 和钙剂，母孕期有频繁小腿抽筋史。【score:3 分】 (1).最可能的诊断是 • 【A】喉痉挛 • 【B】屏气发作 • 【C】先天性喉喘鸣 • 【D】低血糖 • 【E】疟疾 【score:1 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路： (2).应进行的检查 • 【A】血糖 • 【B】脑电图 • 【C】血钙 • 【D】脑 CT • 【E】脑脊液 【score:1 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路： (3).发作时的紧急处理是 • 【A】脱水剂 • 【B】气管插管 • 【C】止抽 • 【D】人工呼吸 • 【E】强心剂 【score:1 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：[解析] 根据患儿年龄、喂养史、临床表 现，符合喉痉挛特点。为明确诊断应首先查血钙；发 作时的紧急处理是立即进行人工呼吸(口对口或加压 给氧)，以保持呼吸道通畅。 8 个月男婴，8 月份因腹泻 1 周来急诊，大便初为 5～6 次/d，黄绿色，蛋花汤样便且伴有黏液、发霉 臭味，无里急后重。近 2 天大便每天 10 余次，伴呕 吐 1～2 次/d，纳差，饮水少，尿少，测血钠 125mmol/L，体重 7kg，精神萎靡，皮肤弹性较差， 前囟、眼窝明显凹陷，四肢稍凉。【score:3 分】 (1).患儿最可能患的疾病是 • 【A】细菌性痢疾 • 【B】真菌性肠炎 • 【C】金黄色葡萄球菌肠炎 • 【D】轮状病毒肠炎 • 【E】产毒性大肠埃希菌肠炎 【score:1 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 产毒性大肠埃希菌肠炎起病多较 急，轻者大便次数稍增多，重者腹泻频繁，大便量多 呈蛋花汤样或水样，可发生脱水、电解质紊乱和酸中 毒。轮状病毒性肠炎多发生于秋冬季，起病急，常伴 有发热和上呼吸道感染症状，一般无明显中毒症状。 大便次数多，每日超过 10 次或数十次。呈水样或蛋 花汤样，无臭味，易出现脱水和酸中毒。金黄色葡萄 球菌肠炎多继发于大量使用广谱抗生素之后。起病 急，发热，呕吐，腹泻，大便腥臭，水样便，易出现 脱水、电解质紊乱和中毒症状，严重者有休克；大便 镜检可见大量脓细胞和革兰阳性球菌。真菌性肠炎常 为白色念珠菌引起，多发生于体弱、长期应用广谱抗 生素或肾上腺皮质激素的患儿，多伴有鹅口疮。大便 稀黄，泡沫较多，带黏液，有时可见带豆腐渣样细 块。大便镜检可见真菌孢子和假丝菌。 (2).入院后静脉补液，下列哪组液体治疗较合理 • 【A】第 1 天补液量 50～90ml/kg，液体种类为 2/3 含钠液，累积损失补 40～50ml/kg • 【B】第 1 天补液量 90～120ml/kg，液体种类为 1/3 含钠液，累积损失补 50～60ml/kg • 【C】第 1 天补液量 120～150ml/kg，液体种类 为 2/3 含钠液，累积损失补 50～100ml/kg • 【D】第 1 天补液量 150～180ml/kg，液体种类 为 1/2 含钠液，累积损失补 100～120ml/kg • 【E】第 1 天补液量 180～200ml/kg，液体种类 为 1/2 含钠液，累积损失补 120～150ml/kg 【score:1 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 根据年龄 8 个月，饮水少，尿 少，体重 7kg，精神萎靡，皮肤弹性较差，前囟、眼 窝明显凹陷，四肢稍凉，血钠 125mmol/L，判断本病 例为中度低渗性脱水。第一天补液总量为 120～ 150ml/kg，溶液种类应选 2/3 张含钠液。累计损失量 中度脱水为 50～100ml/kg，先按 2/3 量给予。 (3).治疗后 6 小时有尿，入院 20 小时出现精神萎 靡、心音低钝、腹胀，血钾 3.2mmol/L。补钾原则哪 项不正确 • 【A】每日补钾总量静脉点滴不少于 8 小时 • 【B】氯化钾静脉点滴浓度一般不宜超过 0.3% • 【C】排尿即可补钾 • 【D】按每日 7～9mmol/kg 补充 • 【E】一般补钾 4～6 天，严重缺钾适当延长 【score:1 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：[解析] 补钾原则为见尿补钾，一般患儿 按每日 3～4mmol/kg 补充，缺钾症状明显者可增至 4～6mmo]/kg。轻度脱水可分次口服；重度脱水可静 脉缓慢点滴，勿静脉注射。静滴浓度不得超过 0.3%。补钾一般持续 4～6 天，严重缺钾适当延长。 10 个月患儿，女，发热、咳嗽 3 天，近半天来嗜 睡，因抽搐、昏迷 2 小时来急诊。体温 38.4℃，前 囟膨隆。呼吸 44 次/min，双肺散在细湿啰音，心率 140 次/min，肝肋下 2cm，白细胞 22×109/L，N 75%。【score:3 分】 (1).首先应如何处理 • 【A】缓慢静脉注射地西泮，静脉补钙 • 【B】肌内注射安痛定及地西泮 • 【C】缓慢静脉注射地西泮，快速静脉滴注 20% 甘露醇 • 【D】肌内注射鲁米钠及维生素 D • 【E】缓慢静脉注射毛花苷丙(西地兰)及钙剂 【score:1 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 首先应针对惊厥和脑水肿进行处 理，止惊首选地西泮，降低颅内压，可静脉注射 20% 甘露醇，每次 1～1.5g/kg，根据需要每日注射 4 次，不超过 3 天。甘露醇也可和利尿剂合用脱水。 (2).最需要做哪项检查 • 【A】脑脊液检查 • 【B】头颅 CT • 【C】X 线胸片 • 【D】血钙 • 【E】心电图 【score:1 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 脑脊液检查有助于各种脑病的鉴 别。 (3).脑脊液压力 210mmH2O，白细胞 10×106/L，均为 淋巴细胞，则该患儿应诊断为 • 【A】支气管肺炎合并化脓性脑膜炎 • 【B】支气管肺炎合并心力衰竭及低钙惊厥 • 【C】支气管肺炎合并高热惊厥 • 【D】支气管肺炎合并中毒性脑病 • 【E】支气管肺炎合并病毒性脑膜炎 【score:1 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：[解析] 中毒性脑病是指急性感染时可出 现类似脑炎的表现，可能与感染中毒、人体对病毒的 过敏反应、缺氧、脑水肿、小血管内膜细胞肿胀造成 脑局部缺血坏死有关。支气管肺炎轻度缺氧时神经系 统症状表现为烦躁或嗜睡。脑水肿时可有嗜睡、凝 视、昏睡、昏迷、反复惊厥、球结膜水肿，前囟膨 隆，可有脑膜刺激征、呼吸不规则，瞳孔对光反射迟 钝或消失。中毒性脑病脑脊液变化为：压力升高、清 澈、白细胞数正常，蛋白正常或稍微增加，糖含量正 常。 患儿女，4 个月，因惊厥 5 分钟来院就诊。牛乳喂 养，未添加辅食。今日哭闹、流涕，无发热、咳嗽、 呕吐、腹泻。查体：T 37.8℃，双眼凝视，面肌颤 动，面色发绀，四肢抖动，双肺有痰鸣，心腹(-)， 前囟平软 2cm×2cm，脑膜刺激征(-)，枕部有乒乓球 感。【score:2 分】 (1).患儿的初步诊断是 • 【A】高热惊厥 • 【B】癫痫 • 【C】维生素 D 缺乏性手足搐搦症 • 【D】化脓性脑膜炎 • 【E】颅内出血 【score:1 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路： (2).首选的急救措施为 • 【A】肌注维生素 D330 万 U • 【B】用 10%葡萄糖酸钙 10ml 静注 • 【C】肌注苯巴比妥 • 【D】青霉素静脉点滴 • 【E】20%甘露醇静注 【score:1 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路： 1 岁 6 个月男婴，因间断咳嗽 1 周就诊，每日呕吐 1～2 次胃内容物。患儿是第一胎足月顺产儿，生后 母乳喂养至今，未添加辅食。平时易患“肺炎、肠 炎”。查体：精神萎靡，营养差，体重 5.9kg，身长 75cm，前囟已闭，心、肺(-)，皮肤弹性差，皮下脂 肪消失，四肢肌张力低下，活动尚可，神志尚清。 【score:5 分】 (1).此患儿可诊断 • 【A】营养不良轻度 • 【B】营养不良中度 • 【C】营养不良重度 • 【D】营养不良中度伴重度脱水 • 【E】营养不良轻度伴重度脱水 【score:1 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路： (2).此患儿不会出现的现象是 • 【A】糖代谢失常，发生低血糖 • 【B】脂肪代谢失常，出现高胆固醇血症 • 【C】伴维生素 A 缺乏症 • 【D】免疫功能低下 • 【E】肾浓缩功能降低 【score:1 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路： (3).下列起始治疗措施哪项不妥当 • 【A】10%葡萄糖每日 100ml/kg • 【B】开始供给热量每日 167～250kJ/kg • 【C】口服胃蛋白酶、胰酶以助消化 • 【D】口服各种维生素 • 【E】用苯丙酸诺龙促进同化作用 【score:1 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路： (4).此患儿在治疗过程中最常见的并发症是 • 【A】低钙惊厥 • 【B】高渗性脱水 • 【C】心力衰竭 • 【D】肾小管酸中毒 • 【E】胃肠功能紊乱 【score:1 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路： (5).患儿住院过程中，晨起突然意识不清，面色苍 白，脉搏细弱，呼吸浅表，多汗。首先应采取哪项紧 急措施 • 【A】静脉注射洛贝林 • 【B】静脉注射毛花苷丙 • 【C】静脉注射氨茶碱 • 【D】静脉注射甘露醇 • 【E】静脉注射高渗葡萄糖 【score:1 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路： 患儿，女，4 岁，半年来多次发现尿色呈米汤样，尿 常规镜检 RBC 8～10/HP，其父亲有肾结石病史。 【score:5 分】 (1).患儿首选哪项检查 • 【A】肾脏 B 超 • 【B】静脉肾盂造影 • 【C】肾功能 • 【D】尿 RBC 形态 • 【E】肝功能及乙肝五项 【score:1 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：[解析] 患儿临床表现为血尿，诊断应首 先区分为肾小球性或非肾小球性血尿，尿红细胞形态 学检查最有助于诊断。 (2).其结果最可能是 • 【A】正常形态为 5%～10% • 【B】正常形态为 20% • 【C】正常形态为 25% • 【D】正常形态为＞30% • 【E】正常形态为＞70% 【score:1 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路： (3).为了进一步确诊，哪项检查更有诊断价值 • 【A】静脉肾盂造影 • 【B】中段尿培养、计数和药敏试验 • 【C】肾脏 CT • 【D】逆行造影 • 【E】尿钙/尿肌酐比值及 24 小时尿钙定量 【score:1 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路： (4).下列饮食哪项适宜 • 【A】高脂饮食 • 【B】高蛋白饮食 • 【C】巧克力 • 【D】果汁 • 【E】低盐饮食 【score:1 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 特发性高尿钙症患儿，饮食不宜 含过多的蛋白质，因高蛋白饮食尿中硫酸盐、草酸盐 排出增加，进一步抑制肾小管对钙的重吸收。此外， 大量蛋白饮食时肾小管滤过率增高，钙滤出相应更 高。高脂饮食亦不宜，因可酸化尿液，降低尿枸橼酸 盐排泄，增加尿钙排出。含草酸较多的果汁、可可、 巧克力等亦应少食，以免尿中草酸盐过多易于形成结 晶导致结石。同时应限制钠盐摄入，因钠负荷高可致 高尿钙。 (5).最佳的治疗药物 • 【A】抗生素 • 【B】双氢克尿噻 • 【C】止血药物 • 【D】维生素类药物 • 【E】中药 【score:1 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路： 早产儿，胎龄 32 周。出生时体重 1600g，生后 5 小 时出现进行性呼吸困难，入院时呼吸不规则，经皮氧 饱和度为 75%。【score:3 分】 (1).最可能的诊断为 • 【A】湿肺 • 【B】胎粪吸入综合征 • 【C】新生儿肺透明膜病 • 【D】衣原体肺炎 • 【E】持续性肺动脉高压 【score:1 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路： (2).先做哪一项检查有助于初步诊断 • 【A】血气分析 • 【B】胸部 X 线检查 • 【C】血常规 • 【D】心脏超声检查 • 【E】查卵磷脂/鞘磷脂(L/S)比值 【score:1 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路： (3).应先进行哪一项紧急治疗 • 【A】肺表面活性物质 • 【B】抗生素 • 【C】气管插管，机械通气 • 【D】纠正酸中毒 • 【E】关闭动脉导管 【score:1 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路： 一新生儿出生时有重度窒息，生后 24 小时出现烦 躁、肢体抖动。体检：体温正常，前囟饱满，肌张力 增高，瞳孔等大，心肺听诊正常。血白细胞 11.0×109/L，中性粒细胞 0.65，血钙 2.4mmol/L， 血糖 2.5mmol/L。【score:3 分】 (1).最有助于诊断的检查是 • 【A】头颅 B 超 • 【B】脑电图 • 【C】腰穿 • 【D】血培养 • 【E】血气分析 【score:1 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路： (2).哪项治疗措施不妥 • 【A】20%甘露醇 0.5g/kg，q8h • 【B】腰椎穿刺放脑脊液 • 【C】监测心率、呼吸 • 【D】维持正常血压 • 【E】控制入液量在 60ml/kg 【score:1 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路： (3).患儿在治疗期间，突然四肢抽动，下列措施哪项 不妥 • 【A】吸氧 • 【B】静脉缓慢注射苯巴比妥 20mg/kg • 【C】用亚胺培南西司他丁钠(泰能)加强抗感染 • 【D】增加脱水剂的应用 • 【E】吸痰，清除咽喉部的分泌物 【score:1 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路： 5 天女婴，家中出生，母乳喂养，2 天来皮肤黄染、 拒奶、嗜睡，体温不升。查体：面色灰暗，四肢稍 凉，脐轮红，可见脓性分泌物，肝脏肋下 3cm，脾肋 下 2cm。【score:3 分】 (1).最可能的诊断是 • 【A】新生儿脐炎，生理性黄疸 • 【B】新生儿脐炎，母乳性黄疸 • 【C】新生儿脐炎，新生儿败血症 • 【D】新生儿脐炎，新生儿溶血病 • 【E】新生儿脐炎，新生儿肝炎 【score:1 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路： (2).首选的检查是 • 【A】血培养 • 【B】网织红细胞计数 • 【C】血 ALT 测定 • 【D】血气分析 • 【E】大便常规 【score:1 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路： (3).治疗选择不恰当的是 • 【A】抗生素 • 【B】输白蛋白 • 【C】纠正酸中毒 • 【D】禁食母乳 • 【E】保暖 【score:1 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路： 3 岁女孩，反复咳嗽 2 个月，查体：体温正常，浅表 淋巴结(-)，咽(-)，两肺闻及哮鸣音，无水泡音，反 复抗生素治疗不愈，以往无呛咳病史，有过敏性鼻 炎。【score:5 分】 (1).此患儿可能的诊断是 • 【A】喘息性支气管炎 • 【B】毛细血管炎 • 【C】肺炎 • 【D】气管异物 • 【E】咳嗽变异型哮喘 【score:1 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 根据该患儿的临床表现：反复咳 嗽，两肺哮鸣音，抗生素治疗无效，有过敏性鼻炎史 考虑为咳嗽变异性哮喘。该病诊断依据：①咳嗽持续 或反复发作＞1 个月，常伴夜间或清晨发作性咳嗽， 痰少，运动后加重；②临床无感染征象，或经较长期 抗生素治疗无效；③用支气管扩张剂可使咳嗽发作缓 解，是诊断本病的基本条件；④有个人或家族过敏 史，气道反应性测定、变应原检测等可作辅助诊断， 故选 E。 (2).首选的检查是 • 【A】胸片 • 【B】气管镜 • 【C】血培养 • 【D】气道分泌物病毒分离 • 【E】心电图 【score:1 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 胸片可有肺过度充气，透明度增 高，肺纹理增多等表现，该病首选检查即为胸片，故 选 A。 (3).首选的治疗是 • 【A】抗生素 • 【B】利巴韦林 • 【C】沙丁胺醇 • 【D】骨化三醇 • 【E】多巴酚丁胺 【score:1 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 该病支气管扩张剂可使咳嗽发作 缓解，选项中沙丁胺醇为拟肾上腺素类支气管扩张 剂，故对于该病的治疗首选 C。 (4).如肺部哮鸣音广而且持续存在，则不能使用 • 【A】氨茶碱 • 【B】比索洛尔 • 【C】地塞米松 • 【D】异丙肾上腺素 • 【E】碳酸氢钠 【score:1 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：[解析] 肺部哮鸣音广而且持续存在不提 倡使用异丙肾上腺素，故选 D。 (5).如病情恶化，呼吸音减弱，应紧急采用 • 【A】纯氧吸入 • 【B】机械通气 • 【C】胸外按压 • 【D】头部冰枕 • 【E】水合氯醛灌肠 【score:1 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 机械性通气指征：①严重的持续 性呼吸困难；②呼吸音减弱，然后哮鸣音消失； ③呼吸肌过度疲劳而使胸廓活动受限；④意识障碍， 甚至昏迷；⑤吸入 40%r 氧气而发绀仍无改善、PaCO2 大于 50%。 2 岁患儿。高热，体温 39～40%，频繁咳嗽、喘憋 5 天住院。查体：精神弱，面色苍灰，口周发青，呼吸 40 次/min，左肺呼吸音低，叩诊浊音，少许细湿啰 音。外周血白细胞 8.8×109/L，N 44%，异形淋巴细 胞 1%，X 线胸片示左下肺大片状阴影。【score:2 分】 (1).最可能的诊断是 • 【A】金黄色葡萄球菌肺炎 • 【B】肺炎链球菌肺炎 • 【C】呼吸道合胞病毒肺炎 • 【D】腺病毒肺炎 • 【E】干酪性肺炎 【score:1 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：[解析] 腺病毒肺炎多见于 6 个月至 2 岁 小儿。表现为持续高热，轻者 7～10 天，重症持续 2～3 周。全身中毒症状如萎靡嗜睡、面色苍白，严 重者可发生中毒性脑病或心力衰竭。有咳嗽频繁、阵 发性喘憋、发绀等。肺部体征出现晚，发热 3～7 天 后可闻及细小湿啰音。胸片异常表现常较体征出现 早，可见大片阴影且消失较慢。 (2).1 天后该患儿呼吸困难加重，X 线胸片示左下胸 呈密度均匀影，上界呈弧形，左肋膈角消失，该患儿 可能合并 • 【A】脓胸 • 【B】脓气胸 • 【C】渗出性胸膜炎 • 【D】结核性胸膜炎 • 【E】血胸 【score:1 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 少数腺病毒肺炎患儿可并发渗出 性胸膜炎，典型 X 线改变为下肺野密度均匀影，上界 呈弧形，肋膈角消失或变钝。 患儿 5 岁，因发热、头痛、呕吐 4 天住院。查体：嗜 睡状，营养差，颈抵抗阳性，右侧鼻唇沟较浅，右眼 闭合不全，心肺腹未见异常，克氏征(-)，巴氏征 (+)。脑脊液：蛋白 800mg/L，糖 2.0mmol/L，氯化物 95mmol/L，白细胞 600×106/L，多核 55%，单核 45%。【score:2 分】 (1).最可能的诊断是 • 【A】化脓性脑膜炎 • 【B】病毒性脑膜脑炎 • 【C】结核性脑膜炎 • 【D】中毒性脑病 • 【E】隐球菌性脑膜炎 【score:1 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 结核性脑膜炎以颅底病变为重， 多有颅神经受累表现。脑脊液表现为细胞数升高， 糖、氯化物均降低。 (2).应如何治疗 • 【A】青霉素+氯霉素 • 【B】对症处理+中药 • 【C】异烟肼+利福平 • 【D】异烟肼+利福平+SM+PZA+泼尼松 • 【E】青霉素+庆大霉素 【score:1 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：[解析] 应抓住抗结核治疗和降低颅高压 两个重点环节。抗结核治疗应联合应用易透过血脑屏 障的抗结核杀菌药物，分阶段治疗。强化治疗阶段： 联合使用 INH、RFP、PZA 及 SM。疗程 3～4 个月；巩 固治疗阶段：继续用 INH，RFP 和 EMB。RFP 和 EMB 9～12 个月，抗结核药物总疗程不少于 12 个月，或 待脑脊液恢复正常后继续治疗 6 个月。 早产儿，男孩，体重 1450g，人工喂养。出生后 6 天 出现腹胀，伴有呕吐，呕吐物中含有胆汁，继而出现 腹泻，有黏液血便。查体：体温 38℃，腹膨隆，叩 诊呈鼓音，腹部未触及包块，肠鸣音弱。【score:5 分】 (1).此时下列检查哪项是不适宜的 • 【A】X 线腹部平片 • 【B】腹部 B 超 • 【C】钡灌肠造影 • 【D】化验血常规 • 【E】便培养 【score:1 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 钡灌肠造影可引起肠穿孔，故应 禁用。 (2).正确的诊断应该是 • 【A】先天肥厚性幽门狭窄 • 【B】肠套叠 • 【C】肠扭转 • 【D】胎粪性腹膜炎 • 【E】新生儿坏死性小肠结肠炎 【score:1 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 幽门狭窄患者呕吐物无胆汁，右 上腹常可扪及枣仁大小包块。肠套叠常发生在较大婴 儿，右下腹可触及局限性包块。 (3).诊疗方案应选择下列哪种 • 【A】立即剖腹探查 • 【B】禁食，胃肠减压，补液，应用抗生素 • 【C】禁食，胃肠减压，补液 • 【D】严密观察病情变化 • 【E】应用抗生素，补液 【score:1 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 应首先选择保守治疗，禁食、胃 肠减压、补液，因本病常合并细菌性感染，需应用抗 生素。 (4).经治疗患儿病情无明显好转，出现高热，腹胀加 重，伴腹壁红肿，有明显的腹膜炎体征，此时考虑出 现 • 【A】肠梗阻 • 【B】急性阑尾炎 • 【C】上消化道穿孔 • 【D】肠坏死、肠穿孔 • 【E】原发性腹膜炎 【score:1 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：[解析] 坏死性小肠炎最常见的并发症为 肠坏死、肠穿孔。 (5).此时应采取的治疗方法是 • 【A】增加抗生素用量 • 【B】更换抗生素 • 【C】腹腔引流 • 【D】肠切除术 • 【E】肠修补术 【score:1 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：[解析] 合并肠穿孔或肠坏死最有效的方 法是坏死肠段的切除，肠修补可引起再次穿孔不可 取。 患儿，男，1 岁，持续发热 10 天，体温多高于 39℃，高热时伴一过性皮疹，皮疹呈多形性。查体： 面色苍白，皮肤黄染，散在针尖大小出血点，部分伴 有瘀斑，颈部淋巴结肿大，肝肋下 4cm，脾肋下 3.5cm。化验血常规全血细胞减少，甘油三脂 2.5nmol/L，纤维蛋白原 100mg/dl，骨髓吞噬现象不 明显。其姐姐因患相似病症于 8 岁病故。【score:3 分】 (1).诊断考虑 • 【A】Still 病 • 【B】噬血细胞综合征 • 【C】再生障碍性贫血 • 【D】急性白血病 • 【E】恶性组织细胞病 【score:1 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 噬血细胞综合征没有特异性的检 查方法，诊断根据基因缺陷或符合以下 8 项中 5 项标 准。①发热超过 l 周，高峰＞38.5℃；②二或三系血 细胞减少；③脾大，＞3cm；④高甘油三酯血症(＞ 2.0nmol/L)和(或)低纤维蛋白原血症(＜150mg/dl)； ⑤骨髓或组织中嗜血细胞增多；⑥血清铁蛋白 ≥500μg/L；⑦可溶性白细胞介素-2 受体 (sCD25)≥2400U/ml；⑧NK 细胞活性缺少或降低。 (2).患儿属于哪种临床类型 • 【A】原发性(家族性) • 【B】感染相关性 • 【C】肿瘤相关性 • 【D】风湿性疾病 • 【E】免疫缺陷综合征 【score:1 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 噬血细胞综合征分为两类：一类 是基因性 HLH，包括原发性(家族性)HLH(含已知基因 缺陷和未知基因缺陷)和免疫缺陷综合征(含契东综合 征、Griscelli 综合征、X 连锁淋巴增生综合征)。二 是获得性(继发性)HLH，包括外源因子(感染、毒素 等)，又称感染相关性 HLH；内源性产物(组织损伤、 代谢产物)；风湿性疾病(巨噬细胞活化综合征， MAS)；恶性肿瘤相关性 HLH。 (3).下列哪项治疗措施最有效 • 【A】放疗 • 【B】化疗 • 【C】造血干细胞移植 • 【D】免疫治疗 • 【E】支持治疗 【score:1 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 家族性 HLH 除加强支持治疗和并 发症的治疗外，目前尚无特效治疗，根本性治疗是同 种异体造血干细胞移植。 二、A4 型题(总题数：5，score:50 分) 以下提供若干个案例，每个案例下设若干道考题。 请根据题干所提供的信息，在每道题下面的若干备 选答案中选择一个或多个答案。 4 岁女孩，感冒 3 天后出现心悸、胸闷。查体：面色 苍白，精神萎靡，两肺无异常，心音有力，心律不 齐。【score:10 分】 (1).急查心电图示窦性心律，95 次/min，P-R 间期逐 渐延长，最终于 P 波后不出现 QRS 波，最可能的诊断 是 • 【A】一度房室传导阻滞 • 【B】二度房室传导阻滞莫氏 I 型 • 【C】二度房室传导阻滞莫氏Ⅱ型 • 【D】二度窦房传导阻滞 • 【E】心室差异性传导 【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路： (2).除心电图外，下列哪些检查有助于诊断 • 【A】血常规 • 【B】尿常规 • 【C】肌钙蛋白 • 【D】心肌酶 • 【E】心脏彩超 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路： (3).假设患儿血常规 WBC 8.6×109/L，N 28.2%，L 65.2%，心肌酶 CK-MB 56 U/L，CTnT 0.15μg/L，心 脏彩超提示心脏稍增大。最可能的诊断是 • 【A】中毒性心肌炎 • 【B】风湿性心肌炎 • 【C】病毒性心肌炎 • 【D】克山病 • 【E】扩张型心肌病 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路： (4).假设患儿突然出现烦躁不安，呼吸困难，频繁抽 搐，心电图示完全性房室传导阻滞。考虑可能并发 • 【A】心力衰竭 • 【B】阿-斯综合征 • 【C】病毒性脑炎 • 【D】中毒性心肌病 • 【E】脑栓塞 【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路： (5).最有效的治疗措施是 • 【A】镇静 • 【B】吸氧 • 【C】强心 • 【D】糖皮质激素 • 【E】安装临时心脏起搏器 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路： 患儿男，6 岁。因发热 6 天，皮疹 1 天就诊，病后伴 咽痛、纳差、乏力。院外应用多种抗生素治疗效果不 佳。查体：T 39.7℃，P 128 次/min，呼吸 29 次 /min，BP 108/75 mmHg，精神差，咽峡部红肿，扁桃 体充血肿大，双侧颌下和颈部可触及数个花生米大小 淋巴结，活动，无粘连和压痛，躯干部皮肤可见散在 红色斑丘疹，肝肋下 3cm，脾肋下 1cm。【score:10 分】 (1).诊断应主要考虑 • 【A】传染性单核细胞增多症 • 【B】猩红热 • 【C】扁桃体炎 • 【D】急性传染性肝炎 • 【E】颈淋巴结核 • 【F】风疹 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 【F】 本题思路： (2).为明确诊断应做哪些检查 • 【A】血常规 • 【B】血病毒抗体测定 • 【C】胸片 • 【D】血清嗜异凝集反应 • 【E】淋巴结活检 • 【F】骨髓穿刺 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【F】 本题思路： (3).如该患儿血常规：Hb 125g/L，WBC 6.7×109/L，L 0.66，N 0.24，Plt 342×109/L；异 型淋巴细胞占 17%，血清嗜异凝集反应 1:80，应诊断 为 • 【A】传染性单核细胞增多症 • 【B】白血病 • 【C】扁桃体炎 • 【D】淋巴瘤 • 【E】噬血细胞综合征 • 【F】幼年型类风湿关节炎 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 【F】 本题思路： (4).治疗应包括 • 【A】卧床休息，加强护理 • 【B】阿昔洛韦静脉注射 • 【C】静脉注射入白蛋白 • 【D】退热等对症处理 • 【E】血浆输注 • 【F】阿奇霉素静脉注射 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【F】 本题思路： (5).传染性单核细胞增多症有可能出现的合并症是 • 【A】自身免疫性溶血性贫血 • 【B】脑炎 • 【C】肺炎、胸膜炎 • 【D】胃穿孔 • 【E】肾结石 • 【F】角膜溃疡 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 【F】 本题思路： 男孩，5 岁，感冒 1 周后皮肤出现出血点及瘀斑，鼻 出血 1 次，大小便正常。查体：一般情况可，面色红 润，全身散在针尖大小出血点，伴少许皮肤瘀斑，心 肺阴性，肝脾不大，四肢关节活动自如。【score:8 分】 (1).下列哪些检查有助于诊断 • 【A】血常规 • 【B】出凝血时间 • 【C】束臂试验 • 【D】血小板抗体 • 【E】骨髓穿刺 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路： (2).假设血常规 WBC 8.2×109/L，Hb 100g/L，Ph 30×109/L，束臂试验阳性，出血时间延长，凝血时 间正常，骨髓检查血小板型巨核细胞明显减少，最可 能的诊断是 • 【A】急性白血病 • 【B】再生障碍性贫血 • 【C】血小板减少性紫癜 • 【D】过敏性紫癜 • 【E】血友病 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路： (3).下列哪项治疗最佳 • 【A】阿司匹林 • 【B】糖皮质激素 • 【C】丙种球蛋白 • 【D】输血小板 • 【E】免疫抑制剂 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路： (4).假设患儿反复发生血小板减少，病程超过 6 个 月，下列哪项措施首选 • 【A】输血小板 • 【B】免疫抑制剂 • 【C】糖皮质激素 • 【D】丙种球蛋白 • 【E】脾切除 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路： 16 个月小儿，4 天前发热、咳嗽、流涕，今晨发现前 额及耳后浅红色斑丘疹，两眼泪多，体温仍高，咽部 充血，眼结膜充血，口腔黏膜斑，精神不振，双肺呼 吸音粗。【score:14 分】 (1).最可能的诊断是 • 【A】风疹 • 【B】幼儿急诊 • 【C】猩红热 • 【D】麻疹 • 【E】川崎病 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路： (2).典型麻疹的出疹顺序是 • 【A】耳后→颈部→面部→躯干→上肢→下肢→ 掌心→脚心 • 【B】耳后→面部→颈部→躯干→上肢→下肢→ 掌心→脚心 • 【C】面部→耳后→颈部→上肢→下肢→脚心→ 掌心→躯干 • 【D】颈部→面部→耳后→躯干→下肢→上肢→ 掌心→脚心 • 【E】面部→耳后→颈部→躯干→上肢→下肢→ 掌心→脚心 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路： (3).患儿传染性最强的时期为 • 【A】潜伏期 • 【B】前驱期 • 【C】发热后 2 周 • 【D】出疹期 • 【E】恢复期 【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路： (4).早期诊断最有意义的症状、体征为 • 【A】接触麻疹患者 10～14 天后，体温上升 • 【B】耳后及枕部淋巴结肿大 • 【C】Koplik 斑 • 【D】耳后、发际出现红色斑丘疹 • 【E】发热、流涕、结膜充血、畏光 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路： (5).麻疹传染期常为 • 【A】接触麻疹后 7 天至出疹后 5 天 • 【B】接触麻疹后 14 天至出疹后 10 天 • 【C】接触麻疹后 3 天至出疹后 5 天 • 【D】接触麻疹后 5 天至出疹后 7 天 • 【E】接触麻疹后 5 天至出疹后 5 天 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路： (6).患儿应隔离至 • 【A】出疹后 5 天 • 【B】疹退后 5 天 • 【C】出疹后 7 天 • 【D】疹退后 7 天 • 【E】合并肺炎隔离至出疹后 10 天 • 【F】合并肺炎隔离至疹退后 10 天 • G.合并肺炎隔离至出疹后 14 天 • H.合并肺炎隔离至疹退后 14 天 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 【F】 G. H. 本题思路： (7).患儿可能出现的并发症是 • 【A】喉炎 • 【B】脑炎 • 【C】心肌炎 • 【D】急性肾炎 • 【E】中耳炎 • 【F】肺炎 • G.乳突炎 • H.肝炎 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 【F】 【此项为本题正确答案】 G. 【此项为本题正确答案】 H. 本题思路： 农村男孩，4 岁，近日感冒，其祖母给其服一包“感 冒冲剂”后 1 小时，突然抽搐昏迷，急送医院。当地 医院给予注射地西泮和苯巴比妥后，仍然频繁抽搐， 急转上级医院。查体：T37.5℃，意识不清，面色青 紫，呼吸不规则，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟 钝，咽充血，双肺呼吸音粗，无啰音，心音尚有力， 心律齐，四肢肌张力增高。追问病史考虑可能服用了 鼠药氟乙酰胺。【score:8 分】 (1).该患者紧急处理正确的是 • 【A】立即催吐 • 【B】立即洗胃 • 【C】吸氧 • 【D】止惊 • 【E】建立静脉通路输液 • 【F】保持气道通畅 • G.硫酸镁导泻 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【此项为本题正确答案】 【F】 【此项为本题正确答案】 G. 本题思路：[解析] 虽然大多数口服毒药中毒早期进 行催吐洗胃是我们所熟知的治疗常规，但是氟乙酰胺 中毒的重症病例，即全身频繁惊厥发作或者呈惊厥持 续状态，缺氧症状严重，意识不清时不宜首先进行催 吐洗胃。因此时进行插管洗胃可影响呼吸道通畅，加 重缺氧，更危险的是胃液反流及呕吐可导致误吸，甚 至窒息，因而继发吸入性肺炎，严重的将导致呼吸骤 停。有效的生命支持和对症治疗是首要。 (2).针对该病最有效的治疗药物 • 【A】解磷定 • 【B】阿托品 • 【C】维生素 K1 • 【D】二巯基丙醇 • 【E】乙酰胺 • 【F】乙酰唑胺 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 【F】 本题思路：[解析] 乙酰胺是氟乙酰胺中毒的特效解 毒剂，对已明确诊断和疑似氟乙酰胺中毒者都应尽早 应用。 (3).在没有乙酰胺特效解毒药的情况下，最有效的治 疗方法是 • 【A】血液透析 • 【B】应用利尿剂 • 【C】应用甘露醇 • 【D】止惊 • 【E】输新鲜血浆 • 【F】低分子右旋糖酐+利尿剂 • G.血浆置换 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 【F】 G. 【此项为本题正确答案】 本题思路： (4).乙酰胺治疗的疗程一般为 • 【A】3 天 • 【B】5 天 • 【C】7 天 • 【D】10 天 • 【E】14 天 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：