骨科主治医师专业实践能力-18 30页

骨科主治医师专业实践能力-18 (总分：31 分，做题时间：90 分钟) 一、(总题数：5，score:10.50) 男性，25 岁。3 天前抬重物扭伤腰部。服用芬必得， 卧床休息腰痛无缓解，出现右腿麻木，右直腿抬高 40°～50°阳性，加强试验阳性。【score:2.50】 (1).经检查诊断腰 4～5 椎间盘突出症，此时较合适的 处理是【score:0.50】 【A】佩戴腰围活动 【B】经皮椎间盘手术 【C】卧床并腰背肌功能锻炼 【D】卧硬板床，床头牵引 【此项为本题正确答 案】 【E】经皮椎间盘注射激素 本题思路：腰椎间盘突出症患者，除有大小便功能障 碍、广泛肌力和感觉减退或瘫痪的病例，均可首先采 用保守治疗，包括卧硬板床，床头牵引等。 (2).本患者的病情和急性腰扭伤相鉴别的要点 【score:0.50】 【A】有无急性扭伤病史 【B】腰部有无压痛及固定压痛点 【C】该患者查体时在压痛点扣击时疼痛常可减轻 【D】该患者在压痛部位按压时常可撒发坐骨神经 痛 【此项为本题正确答案】 【E】急性腰扭伤患者有骶棘肌痉挛症状 本题思路：腰痛及坐骨神经痛是腰椎间盘突出症的典 型症状，急性腰扭伤常以腰痛为主，无放射性下肢 痛、仍无下肢麻木。 (3).经半年保守治疗，症状无明显缓解，右小腿前侧 和内侧痛觉明显减退，伸躖肌肌力 2 级，椎管造影示 腰卜，椎间盘突出，压迫硬膜囊，腰神经根袖套未显 影，应选择下列哪种治疗【score:0.50】 【A】麻醉下推拿 【B】椎间盘内注射泼尼松龙 【C】服用中药，理疗，牵引 【D】髓核摘除，神经根松解 【此项为本题正确 答案】 【E】全椎板减压术 本题思路：症状及体征重，经保守治疗无效，均应行 髓核摘除，神经根松解手术治疗。 (4).根据患者的病情，查体下列哪一项，阳性发现一 定发生【score:0.50】 【A】小腿前内侧和足的外侧感觉减退 【此项为 本题正确答案】 【B】足跖屈肌力减弱 【C】膝反射减退 【D】踝反射减退 【E】肛门反射减退 本题思路：腰 4、5 椎间盘突出者常有小腿前外侧及足 背感觉减退。 (5).患者休息 1 个月后病情好转，下列哪项预防措施 是错误的【score:0.50】 【A】避免长期久坐 【B】坚持弯腰训练 【此项为本题正确答案】 【C】加强腰背肌肌肉锻炼 【D】使用腰围 【E】定期行理疗、推拿、按摩 本题思路：腰椎间盘术后预防措施应尽量避免弯腰动 作，减少对椎间盘后方的压力。 女性，28 岁，出现进行性背痛、下肢乏力，食欲减 退 3 个月。检查：见第 6 胸椎轻度后突，有叩痛，X 线摄片第 6、7 胸椎间隙狭窄，该处椎旁线轻度膨 出，血沉 60mm/h。【score:2 分】 (1).最可能的诊断是【score:0.50】 【A】胸椎转移癌 【B】胸椎结核 【此项为本题正确答案】 【C】胸椎血管瘤 【D】化脓性脊椎炎 【E】胸椎间盘突出症 本题思路：胸椎结核患者起病缓慢，有伴乏力、食欲 缺乏等全身症状，且 X 线片表现椎间隙狭窄，椎旁线 轻度膨出，提示有寒性脓肿形成。 (2).该患者经全身药物治疗 1 个月后出现脊髓受压症 状，一般下列哪一项最早发生【score:0.50】 【A】运动无力 【此项为本题正确答案】 【B】感觉异常 【C】膀胱括约肌障碍 【D】肛门括约肌障碍 【E】以上都不是 本题思路：脊柱结核瘫痪发生的过程是最早出现运动 障碍，接着出现感觉障碍，大小便功能障碍最迟出 现。 (3).患者药物治疗后 1 个月出现下肢自主运动完全丧 失，感觉及二便功能部分丧失，则该患者的截瘫指数 为【score:0.50】 【A】1 【B】2 【C】3 【D】4 【此项为本题正确答案】 【E】5 本题思路： (4).经正规药物治疗后 3 个月，患者截瘫症状无明显 缓解，进一步治疗应采用【score:0.50】 【A】继续全身药物治疗，并调整药物种类及剂量 【B】石膏背心外固定 【C】半椎板减压术 【D】病灶清除减压术 【此项为本题正确答案】 【E】胸椎牵引、理疗 本题思路：脊柱结核出现神经症状而影像学检查确有 脊髓受压者原则上都应该接受手术治疗，主要为病灶 清除，彻底去除所有致压物质。 女性，40 岁，1 年前有腰痛史，后治愈。1 周前突感 腰痛及右下肢痛。否认外伤史。【score:2.50】 (1).如果该病人已发现了股骨头缺血性坏死，患者曾 服过皮质醇类药物，下列的发现哪一项与激素无关 【score:0.50】 【A】髋部疼痛 【B】满月脸 【C】皮肤色素沉着 【D】跛行，患肢肌肉萎缩 【E】骨质正常 【此项为本题正确答案】 本题思路：长期服用皮质激素可产生骨质疏松。 (2).应告知病人【score:0.50】 【A】激素引起的股骨头缺血坏死，可通过停用激 素进行治疗 【B】激素可引起应激性溃疡，发生消化道出 血 【此项为本题正确答案】 【C】激素常可引起双侧股骨头缺血坏死 【D】激素引起的股骨头缺血坏死，可用人工关节 来医治 【E】激素可引起肥胖，增加心脏负担 本题思路： (3).在体格检查中作为腰腿痛原因的腰椎间盘突出 症，常见的阳性体征是【score:0.50】 【A】脊柱侧弯 【B】患肢肌肉萎缩 【C】患肢肌张力增高 【D】椎旁有压痛及放射痛 【此项为本题正确答 案】 【E】会阴部感觉障碍 本题思路：腰椎间盘突出症典型的阳性体征为椎旁压 痛伴放射痛。 (4).如果病人否认服用激素药物，为确定应用激素的 诊断，最合适的措施是【score:0.50】 【A】详细询问患者的家属，以获得真实的病史 【B】利用以前的小便，进行尿样检查 【C】抽血进行药物检查 【D】向病人陈述检查结果，并与病人对证可疑的 诊断 【此项为本题正确答案】 【E】抽血并留小便，同时进行药物检查 本题思路： (5).如果这位病人有腰椎结核，体格检查最可靠的发 现是【score:0.50】 【A】消瘦、贫血 【B】腰部有压痛 【C】腰三角处有液性肿块，局部皮温不高 【此 项为本题正确答案】 【D】腰部活动障碍 【E】体格检查正常 本题思路：如果腰三角处有液性肿块，局部皮温不 高，提示有寒性脓肿形成，是腰椎结核最可靠的依 据。 女性，40 岁，连续行走时两侧臀腿痛，需间歇性下 蹲休息 2 年。开始能连续行走半小时，随后间歇期逐 渐缩短，现在行走 200m 就出现症状，平卧时无症 状。查体腰椎 4～5 间隙压痛，无放射，直腿抬高左右 均达 70°，两下肢感觉、肌力均正常。 【score:1.50】 (1).其诊断考虑为【score:0.50】 【A】腰椎间盘突出 【B】腰背部软组织劳损 【C】腰椎管狭窄症 【此项为本题正确答案】 【D】腰椎滑脱症 【E】腰椎管肿瘤 本题思路：患者有明显的神经性间歇性跛行，是腰椎 管狭窄症的典型表现，而且常为症状较重，但体征较 少。 (2).如果 X 线正侧位平片显示，腰：椎体向前Ⅱ度滑 脱，通常再进行哪项检查【score:0.50】 【A】腰椎 4～5CT 【B】核素骨扫描 【C】肌电图检查 【D】X 线片腰椎左右斜位片 【此项为本题正确 答案】 【E】抽血化验抗“O”、血沉、黏蛋白、类风湿因 子 本题思路：腰椎左右斜位 X 线片可清楚显示腰椎峡部 缺陷、小关节情况、椎间盘退变及滑移程度。 (3).根据该患者的症状体征，腰 4 椎体Ⅱ度滑脱的 X 线片，最适宜采用哪一种治疗方案【score:0.50】 【A】卧硬板床休息 4 周 【B】长期腰围固定 【C】石膏腰围带单腿固定 3 个月 【D】手术后路椎板切除减压 【E】脊柱手术内固定，不需扩大椎管 【此项为 本题正确答案】 本题思路： 女性，60 岁，全身不适伴多关节对称性肿痛 10 年， 晨起关节僵硬达 2 小时，活动后逐渐缓解。近 2 年患 者病情加重，行走困难。查体：双手尺偏、纽扣指畸 形，双膝关节轻度肿胀、屈曲挛缩畸形，活动度范围 20°～80°。 X 线检查可见双膝关节间隙明显变 窄，骨质疏松，关节周围有骨赘增生。血常规检查 WBC 轻度升高，血沉 60mm/第 1 小时，RF 阳性。 【score:2 分】 (1).这种关节炎早期主要的病变部位是 【score:0.50】 【A】半月板及交叉韧带 【B】关节滑膜 【此项为本题正确答案】 【C】关节周围肌肉 【D】关节软骨 【E】软骨下骨 本题思路：患者为典型的类风湿关节炎表现，关节病 变由滑膜开始，滑膜充血、水肿。 (2).目前该病人最佳的治疗方法应该是 【score:0.50】 【A】保守治疗 【B】膝关节表面置换术 【此项为本题正确答 案】 【C】膝关节融合术 【D】膝滑膜切除术 【E】膝关节镜下关节清理术 本题思路：患者双膝关节间隙明显变窄，骨质增生严 重，应考虑行膝关节表面置换术。 (3).下列哪项对诊断无决定性意义【score:0.50】 【A】晨僵达 2 小时 【B】多关节对称性肿胀 10 年 【C】类风湿因子阳性 【D】对称性关节肿胀 【E】双膝关节活动范围 20°～80° 【此项为本 题正确答案】 本题思路：晨僵，多关节对称性受累、类风湿因子阳 性对类风湿关节炎有诊断意义。晚期可出现关节活动 受限。 (4).最可能的诊断是【score:0.50】 【A】类风湿关节炎 【此项为本题正确答案】 【B】骨性关节炎 【C】痛风症 【D】色素绒毛结节性滑膜炎 【E】创伤性关节炎 本题思路：患者晨僵，多关节对称性受累，关节活动 受限并畸形，类风湿因子阳性。以上均符合类风湿关 节炎的诊断。 二、(总题数：7，score:9.50) • 【A】Thomas 征(＋) • 【B】Hoffmann 征(＋) • 【C】直腿抬高试验(＋) • 【D】Dugas 征(＋) • 【E】Tinel 试验(＋) 【score:1 分】 (1).肩关节前脱位【score:0.50】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：Dugas 征(＋)是肩关节脱位检查方法。 (2).急性化脓性髋关节炎【score:0.50】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路：病人常将膝关节置于半弯曲位，使关节囊 松弛，以减轻张力。长期屈曲发生关节屈曲挛缩，关 节稍动即有疼痛有保护性肌肉痉挛。 • 【A】病理特征为小而圆的骨组织核心，被反应 骨包围 • 【B】X 线检查表现为病变骨的膨胀，内有蜂窝 状骨吸收区，夹杂有钙化斑块 • 【C】发生于颅骨，表现为致密的象牙样肿块 • 【D】骨性病损自干骺端突出，向偏离骺板的方 向生长 • 【E】X 线检查股骨上段呈磨砂玻璃样疏松病 损，无明确界限，波及整个股骨上段，颈干角增 大 【score:1.50】 骨瘤 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：多发生在颅骨，颜面骨及下颌骨偶有发 生，分致密骨瘤及松质骨瘤两类。致密骨瘤显示隆 起，外比较光滑，颅骨骨瘤基底宽广，呈波状。位内 板者则内板增厚。 (2).骨样骨瘤【score:0.50】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路：gaffe(1935)根据其特点病变中心有一骨 样组织核(局限性缺损瘤巢)和周围反应性新骨形成增 厚(硬化带)而命名为骨样骨瘤。 (3).骨软骨瘤【score:0.50】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：X 线表现为骨性病损自干骺端突出，一般 比临床所见的要小，因软骨帽和滑囊不显影，肿瘤的 骨质影像与其所在部位干骺端的骨质结构完全相同。 • 【A】垂腕垂指畸形 • 【B】爪形手畸形 • 【C】猿手畸形 • 【D】锅铲畸形 • 【E】以上都不是 【score:1.50】 (1).尺神经伤【score:0.50】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路：尺神经伤表现：爪形手畸形，各指不能外 展内收，小指及环指尺侧感觉减退或消失。 (2).桡神经伤【score:0.50】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路：桡神经伤表现：垂指垂腕前臂旋前，掌指 关节伸展不能，虎口感觉减退或消失。 (3).直腿抬高试验阳性【score:0.50】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：患者仰卧，伸膝，被动抬高患肢为直腿抬 高试验。抬高 60°以内出现坐骨神经痛，为直腿抬 高试验阳性，表明神经根活动度减小。缓慢减低患肢 高度，待放射痛消失，这时被动背屈患肢踝关节以牵 拉坐骨神经，如出现放射痛称为加强试验阳性。腰椎 间盘突出时由于神经根受压或粘连致使其滑度减少， 因此二试验均阳性。而腰骶部扭伤时神经根的滑动度 影响较小，只出现直腿抬高试验阳性。 • 【A】粉碎性骨折 • 【B】病理性骨折 • 【C】疲劳性骨折 • 【D】压缩性骨折 • 【E】撕脱性骨折 【score:1.50】 (1).肌肉拉力可引起【score:0.50】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：肌肉拉力一般引起肌肉附着点的撕脱性骨 折。 (2).直接暴力可引起【score:0.50】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路：直接暴力引起的骨折多为粉碎性骨折。 (3).骨组织疾患可引起【score:0.50】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：骨组织疾患可导致病理性骨折。 • 【A】内骨痂 • 【B】外骨痂 • 【C】两者都有 • 【D】两者都无 • 【E】纤维组织钙化 【score:1 分】 (1).膜内化骨【score:0.50】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：包绕于骨折外围的新生骨称外骨痂；包绕 于髓腔内层的新生骨称内骨痂。膜内化骨可形成内、 外骨痂。 (2).软骨内化骨【score:0.50】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：软骨内化骨指软骨细胞经过增生、变性、 骨化成骨的过程。软骨在远离骨折区不形成，而在骨 折区形成。 • 【A】近侧指间关节不能主动屈曲 • 【B】远侧指间关节不能主动屈曲 • 【C】掌指关节不能主动屈曲 • 【D】两个指间关节均不能主动屈曲 • 【E】两个指间关节和掌指关节均不能主动屈曲 【score:1.50】 (1).女性，32 岁，左中指刀削伤，扩创时发现指深 屈肌腱断裂【score:0.50】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路：指深屈肌腱附着点在远节指骨。 (2).男性，50 岁，右示指玻璃切割伤，指深、浅屈 肌腱均断裂【score:0.50】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：指浅层肌腱附着点在远节指骨。 (3).男性，25 岁，左中指检查发现指浅屈肌腱断裂 【score:0.50】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路：见 84、85 题。 • 【A】皮肤牵引 • 【B】骨骼牵引 • 【C】石膏外固定 • 【D】外固定支架固定 • 【E】内固定 【score:1.50】 (1).患儿，8 个月，股骨中段骨折【score:0.50】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路： (2).患者，24 岁，桡骨 colles 骨折【score:0.50】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路： (3).患者，男性，40 岁，胫骨骨折手法复位外固定 术后 1 年，X 线片提示骨折不愈合【score:0.50】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路： 三、(总题数：11，score:11 分) 1.下列关于腕管的叙述正确的是 【score:1 分】 【A】腕骨构成底和两壁 【此项为本题正确答 案】 【B】正中神经位于腕横韧带和屈肌肌腱之 间 【此项为本题正确答案】 【C】桡侧腕屈肌被桡侧滑囊包裹 【D】尺动脉位于腕管内的尺侧 【E】腕关节背伸时正中神经容易受压 本题思路： 2.下列哪些是腕管综合征的前置因素 【score:1 分】 【A】腕横韧带瘢痕 【此项为本题正确答案】 【B】桡骨下端骨折 【此项为本题正确答案】 【C】蚓状肌肌腹过高 【D】屈指肌腱肌腹过高 【E】腕管内脂肪瘤 【此项为本题正确答案】 本题思路： 3.下列关于腕管综合征叙述正确的是 【score:1 分】 【A】中年女性多见 【此项为本题正确答案】 【B】中指疼痛麻木症状最明显 【此项为本题正 确答案】 【C】Tinel 征阳性 【此项为本题正确答案】 【D】Finkelstein 征阳性 【E】疼痛可牵涉至前臂需和颈椎病相鉴别 本题思路： 4.骨折功能复位的标准是 【score:1 分】 【A】旋转及分离移位必须完全矫正 【此项为本 题正确答案】 【B】向侧方成角与关节活动方向垂直一致可自行 矫正 【C】前臂双骨折要求对位对线都好 【此项为本 题正确答案】 【D】长骨干要求对位至少 1/3，干骺端对位要求 达 3/4 左右 【此项为本题正确答案】 【E】儿童下肢骨折缩短 2cm 以内可自行矫正 本题思路：骨折功能复位的标准是：旋转及分离移位 必须完全矫正；前臂双骨折要求对位对线都好；长骨 干要求对位至少 1/3，干骺端对位要求达 3/4 左右。 5.关于骨折临床愈合的标准有 【score:1 分】 【A】局部无压痛及纵向叩击痛 【此项为本题正 确答案】 【B】局部无反常活动 【此项为本题正确答案】 【C】X 线片示骨折线消失 【D】连续锻炼 2 周骨折处不变形 【此项为本题 正确答案】 【E】局部压痛无反常活动 本题思路：骨折临床愈合标准：局部无压痛及纵向叩 击痛；局部无反常活动；X 线片显示骨折线模糊，有 连续性骨痂通过骨折线；外固定解除后，伤肢能满足 一定要求；连续观察 2 周骨折处不变形。 6.因治疗不当，影响骨折正常愈合过程的因素有 【score:1 分】 【A】反复多次的手法复位 【此项为本题正确答 案】 【B】复位不满意，对线差 【此项为本题正确答 案】 【C】固定不确实 【此项为本题正确答案】 【D】过早的和不恰当的功能锻炼 【此项为本题 正确答案】 【E】开放骨折感染 【此项为本题正确答案】 本题思路：影响骨折愈合的因素有很多：反复多次的 手法复位；手法复位骨折部位复位不满意，对线差或 过度牵引；固定不确实；过早的和不恰当的功能锻 炼，以及感染。 7.组织开放性损伤，清创后可作一期缝合的有 【score:1 分】 【A】大血管、神经、关节暴露的伤口已 24 小 时 【此项为本题正确答案】 【B】污染较重的伤口已 6～8 小时 【C】面、颈部伤口已 24 小时 【此项为本题正确 答案】 【D】污染较轻的伤口已 12 小时 【此项为本题正 确答案】 【E】关节污染较重的伤口已 12 小时 本题思路：污染较重的伤口 4～6 小时即可感染，6～ 8 小时后不宜做一期缝合，但对大血管、神经、关节 暴露的伤口及面颈面伤口 24 小时清创后可做一期缝 合。另外，轻污染伤口 12 小时清创后可做一期缝 合。 8.手外伤清创时应注意 【score:1 分】 【A】争取在 6～8 小时内进行 【此项为本题正确 答案】 【B】骨折脱位均尽可能当时予以复位固定 【此 项为本题正确答案】 【C】尽量保留充分皮肤 【此项为本题正确答 案】 【D】最好不用止血带 【E】神经肌腱都要一期修复 本题思路：手部伤口清创应争取在 6～8 小时内进 行，越早，感染机会越少。最好在气囊止血带控制下 清创，使术野清晰，便于解剖组织，缩短手术时间， 减少出血，手部皮肤伸张性有限，皮肤切除过多，会 导致缝合困难，力求保存健康的皮肤。骨折脱位必须 复位固定，以恢复手部的骨骼支架，为修复软组织创 造条件。外伤超过 12 小时，污染严重或修复技术有 困难者，可仅做清创和闭合伤口，神经肌腱损伤可待 伤口一期愈合后做二期修复。 9.不是 CPM(滑膜关节持续活动理论)作用机制的是 【score:1 分】 【A】增加关节软骨的营养和代谢活动 【B】加速关节软骨和关节周围组织的损伤修复 【C】刺激具有双重分化能力的细胞向关节软骨转 化 【D】缓解关节损伤或术后引起的疼痛 【E】减少关节液的分泌 【此项为本题正确答 案】 本题思路：CPM 作用机制是：增加关节软骨的营养和 代谢活动、加速关节软骨和关节周围组织的损伤修 复、刺激具有双重分化能力的细胞向关节软骨化、缓 解关节损伤或术后引起的疼痛。 10.处理有移位的肱骨干骨折时 【score:1 分】 【A】首先了解有无桡神经损伤 【此项为本题正 确答案】 【B】必须做到完全恢复 【C】给予适当的外固定 【此项为本题正确答 案】 【D】争取切开整复内固定 【E】尽量用肱骨髓内针固定 本题思路：肱骨中下 1/3 骨折易合并桡神经损伤，只 要功能复位对功能就无影响，不需要解剖复位，复位 后给予石膏、外展架或小夹板外固定。只有手法复位 失败或开放骨折或多发骨折及合并神经血管损伤需要 手术治疗，可以采用钢板螺钉、加压钢板及髓内针固 定。 11.伸直型桡骨下端骨折的典型畸形为 【score:1 分】 【A】锅铲或餐叉畸形 【此项为本题正确答案】 【B】爪形手畸形 【C】枪刺刀状畸形 【此项为本题正确答案】 【D】猿手样畸形 【E】垂腕畸形 本题思路：伸直型桡骨下端骨折的典型畸形有背侧移 位造成的锅铲或餐叉畸形及桡偏移位造成的枪刺刀状 畸形