【医学考试】内科主治医师心血管内科学（专业实践能力）-试卷4 18页

内科主治医师心血管内科学【专业实践能力】-试卷 4 (总分：64 分，做题时间：90 分钟) 一、 A2 型题(总题数：8，score:16 分) 1.男性，35 岁，2 个月来下肢水肿、尿少、气短来 诊。体检发现颈静脉怒张，肺底少许湿性啰音。心脏 扩大，心率 100 次／min，律整，可闻及 S 2 ，心尖 部 2／6 级收缩期吹风样杂音。肝肋下 3cm，下肢浮 肿(+)，超声心动图示心脏扩大，室壁运动呈弥漫性 减弱，尿蛋白(+)。最可能诊断 【score:2 分】 【A】慢性肾炎 【B】缩窄性心包炎 【C】肝硬化 【D】扩张型心肌病伴心力衰竭 【此项为本题正 确答案】 【E】心包积液 本题思路：本例患者的特点为：有气短、尿少、下肢 浮肿，体检颈静脉怒张、肺底可闻湿性啰音、心脏扩 大、心尖部 SR、肝大，UCG 示室壁运动弥漫性减弱。 综合上述表现分析，患者以扩张型心肌病伴心力衰竭 的可能性最大。 2.男性，24 岁，因劳力时气短就诊，查体胸骨左缘 第 3～4 肋间有收缩期喷射性杂音，超声心动图示室 间隔与左室后壁增厚，其比值＞1．3。最可能的诊断 是 【score:2 分】 【A】冠心病 【B】肥厚型心肌病 【此项为本题正确答案】 【C】扩张型心肌病 【D】室间隔缺损 【E】先天性心脏病，主动脉瓣狭窄 本题思路： 3.女性，24 岁，2 周前发热 38~C：，伴咽痛，流鼻 涕，头痛。经治好转，2 天来感胸闷、气短。查体： 心率 100 次／min，律整，心尖部有 2／6 级收缩期吹 风样杂音。心电图示：各导联 ST—T 改变，白细胞 7．2×10 9 ／L，红细胞沉降率 25mm~h，CPK、CPK— MB 升高。其最可能的诊断是 【score:2 分】 【A】扩张型心肌病 【B】急性心肌梗死 【C】急性心肌炎 【此项为本题正确答案】 【D】急性心包炎 【E】心绞痛 本题思路： 4.女性，26 岁，感冒后第 5 天出现心悸、气促、心 率 120 次／min，心尖区第一心音减弱，有奔马律， 有心尖区收缩期吹风样杂音 2 级。对确诊最有意义的 检查是 【score:2 分】 【A】心电图 【B】胸片 【C】红细胞沉降率 【D】血清病毒中和抗体 【此项为本题正确答 案】 【E】超声心动图 本题思路： 5.男，28 岁，心悸，气促 3 个月。心脏扩大，室性 奔马律，心尖 3／6 级收缩期吹风样杂音，双肺少许 湿性啰音，肝大，下肢水肿。B 超：左心房、左心室 扩大明显。诊断为扩张型心肌病。该病死因多为 【score:2 分】 【A】心力衰竭 【B】严重心律失常 【C】心力衰竭和严重心律失常 【此项为本题正 确答案】 【D】心脏性猝死 【E】心源性休克 本题思路： 6.女性，24 岁，劳力性呼吸困难、胸痛 7 个月。查 体：心脏轻度增大，胸骨左缘第 3、4 肋间可听到粗 糙的收缩期喷射性杂音，心尖部听到第四心音。含服 硝酸甘油后胸痛可加重。为明确诊断，下列哪项检查 最重要 【score:2 分】 【A】胸片 【B】心脏超声 【此项为本题正确答案】 【C】心电图 【D】放射性核素扫描 【E】心肌酶 本题思路： 7.男性，36 岁，心悸、胸痛，劳力性呼吸困难 3 个 月。胸骨左缘第 3、4 肋问收缩期喷射性杂音，心界 不大，超声心动图舒张期室间隔的厚度与左室后壁之 比为 1．35。最可能的诊断是 【score:2 分】 【A】风湿性心脏病二尖瓣狭窄 【B】风湿性心脏病二尖瓣关闭不全 【C】风湿性心脏病主动脉瓣关闭不全 【D】风湿性心脏病主动脉瓣狭窄 【E】肥厚型心肌病 【此项为本题正确答案】 本题思路： 8.女性，25 岁，间歇性胸痛、气促 5 个月，心动超 声检查诊断为梗阻性肥厚型心肌病。治疗宜选用下列 哪种药物 【score:2 分】 【A】硝酸甘油 【B】硝酸异山梨醇酯(消心痛) 【C】普萘洛尔 【此项为本题正确答案】 【D】洋地黄 【E】利尿剂 本题思路： 二、 A3/A4 型题(总题数：2，score:16 分) 男性，25 岁，近 3 年来常有胸痛、发作性晕厥，心 脏听诊胸骨左缘 3、4 肋间有收缩期杂音，心脏轻度 增大，心电图见Ⅱ、Ⅲ、aVF、有病理性 Q 波。 【score:8 分】 (1).本病例初步拟诊为【score:2 分】 【A】风湿性心脏病二尖瓣狭窄 【B】梗阻性肥厚型心肌病 【此项为本题正确答 案】 【C】二尖瓣狭窄伴三尖瓣关闭不全 【D】风湿性心脏病主动脉狭窄 【E】缩窄性心包炎 本题思路： (2).下列病史中哪项最重要【score:2 分】 【A】有无风湿活动史 【B】有无慢性支气管炎史 【C】有无感冒、长期低热病史 【D】有无家族史 【此项为本题正确答案】 【E】有无高血压病史 本题思路： (3).下列体检哪项是肥厚型原发性心肌病特征 【score:2 分】 【A】心尖部第一心音减弱 【B】主动脉瓣第二心音逆分裂 【C】用硝酸甘油可使原有的杂音加重 【此项为 本题正确答案】 【D】用 13 受体阻滞剂可使杂音加重 【E】用钙拮抗剂可使杂音加重 本题思路： (4).对肥厚型梗阻性原发性心肌病下列哪项检查是主 要的【score:2 分】 【A】心肌核素扫描 【B】X 线胸片 【C】超声心动图 【此项为本题正确答案】 【D】心电图 【E】静脉压测定 本题思路： 男性，40 岁，1 年来进行性心慌气短，腹胀，下肢浮 肿。体检：一般情况好，心脏叩诊浊音界向两侧扩 大，心尖搏动及第一心音减弱，心尖部有 3／6 级收 缩期杂音，心率 100 次／min，律整，双肺底湿性啰 音，颈静脉怒胀，肝肋下 4cm，脾未及，双下肢浮肿 (+)，血压 130／90mmHg(17．3／12kPa)，心电图示 完全性右束支传导阻滞。【score:8 分】 (1).该病例最可能诊断：是【score:2 分】 【A】风湿性心脏病，二尖瓣关闭不全 【B】高血压心脏病 【C】冠心病伴乳头肌功能不全 【D】扩张型心肌病 【此项为本题正确答案】 【E】缩窄性心包炎 本题思路： (2).该病例主要与下列哪个疾病相鉴别【score:2 分】 【A】心包积液 【B】冠心病 【C】限制型心肌病 【D】缩窄性心包炎 【E】肥厚型心肌病 【此项为本题正确答案】 本题思路： (3).为进一步确诊应进行下列哪项检查【score:2 分】 【A】动态心电图 【B】X 线胸片 【C】超声心动图 【此项为本题正确答案】 【D】心肌酶谱 【E】红细胞沉降率 本题思路： (4).下列治疗措施中哪项不合适于该患者【score:2 分】 【A】钙拮抗剂 【B】利尿剂 【C】硝酸盐类制剂 【D】β受体阻滞剂 【此项为本题正确答案】 【E】血管紧张素转换酶抑制剂 本题思路： 三、 A3/A4 型题(总题数：2，score:12 分) 男性，45 岁，2 年来劳累时胸闷，心悸，含硝酸甘油 效果不佳。查体：血压 130／80mmg(17．3／ 10．7kPa)。心界大，IgE 正常，心率 80 次／min， 律整，心尖部可闻及 S 4 ，胸骨左缘 3～4 肋间有收 缩期喷射性杂音，肺清，腹(一)。超声心动图检查示 左室腔正常，室间隔厚 1．5cm，左室后壁厚 1．0cm，二尖瓣前叶在收缩中期有前向移动(SAM 征) 与室间隔接触，流出道狭窄。【score:6 分】 (1).该病例诊断为【score:2 分】 【A】梗阻性肥厚心肌病 【此项为本题正确答 案】 【B】非梗阻性肥厚型心肌病 【C】冠心病 【D】风湿性心脏病 【E】室间隔缺损 本题思路：本例的特点为：有劳累后胸闷气短，硝酸 甘油效果不佳；心脏不大，可闻 S 4 ，胸骨左缘有收 缩期喷射性杂音；UCG 示室间隔明显增厚，室间隔厚 度与左心室后壁厚度之比≥1．3，并可见 SAM 征。根 据上述特征，可确定诊断为肥厚型心肌病，梗阻性。 本例为典型病例。 (2).该病例不宜使用的药物为【score:2 分】 【A】β受体阻滞剂 【B】阿司匹林，防治栓塞 【C】合心爽 【D】硝酸盐类药物，如消心痛 10mg，每日 3 次 【此项为本题正确答案】 【E】低分子肝素 本题思路：梗阻性心肌病在心室收缩时，由于室间隔 不对称的增厚，二尖瓣前叶向前方运动，导致左心室 流出道狭窄、梗阻。因此，凡能使左心室容量减小或 增加心肌收缩力的各种因素都需要防止。应用硝酸酯 类药物可使左心室舒张期容量减小，导致收缩期时流 出道狭窄加重，故是不宜使用的。β受体阻滞剂、钙 拮抗剂(合心爽)等药物抑制心肌的收缩力，减轻流出 道的梗阻，可建议使用。阿司匹林及肝素作为防治血 栓栓塞也是很重要的。 (3).该病例可能的病因是【score:2 分】 【A】病毒感染 【B】自身免疫障碍 【C】营养不良因素 【D】常染色体显性遗传病 【此项为本题正确答 案】 【E】寄生虫感染 本题思路：目前认为，肥厚型心肌病是常染色体显性 遗传疾病，肌节收缩蛋白基因突变是主要的致病因 素，可有明显的家族史。 女性，20 岁，2 周前咽痛、流鼻涕、咳嗽，按感冒治 疗好转。近 1 周来心悸、胸闷，2 天来出现黑睐入院 诊治。查体：血压 100／70mmHg(13．3／9．3kPa)， 心率 40 次／min，心界扩大，心尖区 2／6 级收缩期 杂音，肺(一)。心电图检查结果：Ⅱ、Ⅲ、aVF、导 联 QRS 呈 Qr 型，ST 段抬高 0．1mV，心室率 40 次／ min，P 波与 QRS 波无关，P 波频率＞QRS 波频率， CPK400U／L，CPK—MB40U／L。【score:6 分】 (1).该病例最可能诊断是【score:2 分】 【A】重症心肌炎 【此项为本题正确答案】 【B】急性下壁心肌梗死 【C】心肌病 【D】心肌心包炎 【E】急性心包炎 本题思路：年轻女性上呼吸道感染 2 周后出现心脏受 损的表现，包括心悸、胸闷、心肌酶升高和心律失 常，既往无其他病史，应当首选考虑为重症心肌炎。 (2).该病例黑朦的原因是【score:2 分】 【A】窦性心动过缓 【B】三度房室传导阻滞 【此项为本题正确答 案】 【C】窦性停搏 【D】室性心动过速(非阵发性) 【E】窦房阻滞 本题思路：患者心电图表现符合三度房室传导阻滞的 诊断，由于心率缓慢，心输出量降低，导致脑组织缺 血，出现黑矇。 (3).入院后次日，患者出现气喘，夜间不能平卧，咳 嗽、咳少许白痰。查体：血压 90／60mmHg(12／ 8kPa)，心率 40 次／min，律整，心尖部闻及 S 3 与 S 4 ，双肺底湿啰音。考虑该病例发生【score:2 分】 【A】急性肺炎 【B】心力衰竭 【此项为本题正确答案】 【C】急性喘息性支气管炎 【D】心包炎 【E】肺栓塞 本题思路：心肌炎患者出现夜间不能平卧，双肺底湿 啰音，伴有 S 3 、S 4 ，具有典型心功能不全表现。 四、 A1 型题(总题数：10，score:20 分) 9.病毒性心肌炎可出现下列哪项表现 【score:2 分】 【A】Ewart 征 【B】Rotch 征 【C】0sler 结 【D】Jameways 结 【E】Adams—Stokes 综合征 【此项为本题正确 答案】 本题思路： 10.急性病毒性心肌炎最重要的治疗是 【score:2 分】 【A】休息 【此项为本题正确答案】 【B】用抗生素预防感染 【C】用能量合剂如 ATP 【D】静点极化液 【E】抗病毒治疗 本题思路：目前心肌炎没有特异的治疗方法，休息可 以降低心肌做功，减少心肌氧耗，降低室壁张力。 11.病毒性心肌炎最常见的致病病毒是 【score:2 分】 【A】流感病毒 【B】柯萨奇病毒 B 组 【此项为本题正确答案】 【C】脊髓灰白质炎病毒 【D】麻疹病毒 【E】水痘病毒 本题思路： 12.梗阻性肥厚型心肌病死亡的主要原因是 【score:2 分】 【A】心律失常 【此项为本题正确答案】 【B】心力衰竭 【C】栓塞 【D】心内膜炎 【E】晕厥 本题思路： 13.导致扩张型心肌病最重要的原因之一是 【score:2 分】 【A】病毒性心肌炎 【此项为本题正确答案】 【B】遗传 【C】中毒 【D】代谢异常 【E】药物作用 本题思路：扩张性心肌病病因不清，近年认为病毒感 染是其重要原因。病毒对心肌的直接损伤，或者体 液、细胞免疫反应所致的心肌炎可导致和诱发扩张性 心肌病。 14.梗阻性肥厚型心肌病，胸骨左缘第 3、4 肋间收缩 期喷射性杂音，其强度的改变，下列哪项正确 【score:2 分】 【A】含硝酸甘油减弱 【B】运动时减弱 【C】屏气减弱 【D】下蹲减弱 【此项为本题正确答案】 【E】用心得安增强 本题思路： 15.下列哪项检查对诊断肥厚型心肌病有重要的意义 【score:2 分】 【A】超声心动图 【此项为本题正确答案】 【B】心电图 【C】胸部 X 线检查 【D】心导管 【E】心血管造影 本题思路： 16.病毒性心肌炎的主要病理改变是 【score:2 分】 【A】非特异性心肌间质炎症 【此项为本题正确 答案】 【B】心肌间质的特异性细胞浸润 【C】心肌间质的广泛纤维化 【D】附壁血栓 【E】心肌细胞坏死，遗留瘢痕 本题思路： 17.对致心律失常型右室心肌病的治疗，不正确的是 【score:2 分】 【A】导管射频治疗 【B】植入埋藏式心律转复除颤器(ICD) 【C】心脏移植 【D】洋地黄强心治疗 【此项为本题正确答案】 【E】8 受体阻滞剂 本题思路： 18.根据病理生理特征，心肌病分为五型，不包括 【score:2 分】 【A】扩张型心肌病 【B】限制型心肌病 【C】肥厚型心肌病 【D】致心律失常性右室心肌病 【E】病毒性心肌病 【此项为本题正确答案】 本题思路：心肌病根据病理生理特征可以分为五型， 包括扩张型心肌病、限制型心肌病、肥厚型心肌病、 致心律失常性右室心肌病和不定型心肌病。