医学考试-重症医学-8 40页

重症医学-8 (总分：100 分，做题时间：90 分钟) 一、A1 型题(总题数：29，score:45 分) 1.创伤性连枷胸是指 【score:1.50】 【A】双肋骨骨折 【B】多根肋骨骨折 【C】多处肋骨骨折 【D】两侧胸部多根肋骨骨折 【E】多根多处肋骨骨折 【此项为本题正确答 案】 本题思路：[解析] 外伤后多根多处肋骨骨折所造成 的软化胸壁会随呼吸出现与健康胸壁相反的明显波 动，活动如摆动的连枷，故称创伤性连枷胸。 2.外伤后胸壁软化是由于 【score:1.50】 【A】单根肋骨骨折伴胸骨骨折 【B】多根多处肋骨骨折 【此项为本题正确答 案】 【C】两根以上肋骨骨折 【D】肺挫伤增加呼吸肌做功 【E】二氧化碳潴留 本题思路：[解析] 胸壁软化是指由于外伤后多根多 处肋骨骨折，或多根肋骨骨折合并肋骨与肋软骨交界 处分裂或合并胸骨骨折等所造成的局部胸壁失去胸廓 硬性支撑而造成的状况。 3.单侧多根多处肋骨骨折最严重的生理改变是 【score:1.50】 【A】疼痛、呼吸运动减弱 【B】胸壁软化，反常呼吸 【此项为本题正确答 案】 【C】咳嗽，血痰 【D】严重皮下气肿 【E】出血，休克 本题思路：[解析] 单侧多根多处肋骨骨折最严重的 病理生理改变是胸壁软化，出现反常呼吸，是局部胸 壁失去完整肋骨支撑所致。 4.胸外伤时，可考虑应用呼吸机辅助正压呼吸的是 【score:1.50】 【A】多根多处肋骨骨折 【此项为本题正确答 案】 【B】张力性气胸 【C】进行性血胸 【D】心脏压塞 【E】闭合性气胸 本题思路：[解析] 多根多处肋骨骨折由于出现软化 胸壁和反常呼吸，伤者常有呼吸困难出现，当反常呼 吸严重或伴有严重的肺挫伤导致呼吸功能不全或呼吸 窘迫时，可予呼吸机辅助正压呼吸。 5.有关肋骨骨折，哪项是不恰当的 【score:1.50】 【A】第 11、12 肋骨前端游离不固定，易发生骨 折 【此项为本题正确答案】 【B】第 4～7 肋骨较长且固定，最易骨折 【C】儿童的肋骨富有弹性，不易骨折 【D】老年人的肋骨骨质疏松，易骨折 【E】第 1～3 肋骨较粗，且有其他组织保护，较少 发生骨折 本题思路：[解析] 第 11、12 肋骨是浮肋，不固定， 在外力作用下有较多缓冲余地，因此，不易发生骨 折。 6.下述哪种疾病可导致纵隔扑动 【score:1.50】 【A】进行性血胸 【B】闭合性气胸 【C】多根多处肋骨骨折 【此项为本题正确答 案】 【D】张力性气胸 【E】肺爆震伤 本题思路：[解析] 多根多处肋骨骨折引起浮动胸壁 和反常呼吸时破坏了胸廓运动的稳定性，使两侧胸膜 腔压力失去平衡，纵隔会随呼吸来回摆动。 7.产生连枷胸的原因是 【score:1.50】 【A】多根多处肋骨骨折 【此项为本题正确答 案】 【B】开放性气胸 【C】胸骨骨折 【D】胸壁内陷 【E】张力性气胸 本题思路：[解析] 多根多处肋骨骨折会引起胸壁软 化，又称连枷胸。 8.浮动胸壁多发生在 【score:1.50】 【A】前胸壁 【此项为本题正确答案】 【B】后胸壁 【C】侧胸壁 【D】上胸壁 【E】背部 本题思路：[解析] 连枷胸多发生在前胸壁，后胸壁 因受脊柱和周围肌肉保护而少有发生。 9.连枷胸引起的反常呼吸是指 【score:1.50】 【A】吸气时胸壁内陷，呼气时也内陷 【B】吸气时胸壁内陷，呼气时静止 【C】吸气时胸壁内陷，呼气时向外凸出 【此项 为本题正确答案】 【D】吸气时胸壁向外凸出，呼气时内陷 【E】吸气时胸壁向外凸出，呼气时向外凸出 本题思路：[解析] 连枷胸引起的反常呼吸，呼吸运 动与正常相反，吸气时胸内负压增加，软化的胸壁内 陷，呼气时胸内压增大，软化的胸壁向外凸出。 10.连枷胸引起的反常呼吸出现的时间 【score:1.50】 【A】伤后马上出现 【B】伤后早期出现 【C】伤后数小时后出现 【此项为本题正确答 案】 【D】伤后 2 天出现 【E】伤后 1 周出现 本题思路：[解析] 外伤后胸壁软化所引起的反常呼 吸运动在伤后早期多不明显，因早期骨折处剧烈疼痛 使伤处肌肉处于痉挛固定状态，数小时后肌肉因疲劳 而松弛，加上呼吸道分泌物潴留，导致呼吸肌做功增 加及呼吸动度加大，反常呼吸才逐渐明显起来。 11.连枷胸突出的临床表现是 【score:1.50】 【A】血压升高 【B】心率加快 【C】呼吸功能障碍 【此项为本题正确答案】 【D】胸痛 【E】咳嗽 本题思路：[解析] 连枷胸由于反常呼吸运动所造成 的呼吸功能障碍是浮动胸壁的突出临床表现，亦是死 亡的重要原因。严重者易发生急性呼吸窘迫综合征 (ARDS)。 12.导致连枷胸呼吸功能障碍的原因有 【score:1.50】 【A】反常呼吸使呼吸受限，导致通气功能障 碍 【此项为本题正确答案】 【B】循环紊乱 【C】胸腔积液使肺脏受压 【D】胸痛 【E】咳嗽 本题思路：[解析] 外伤后连枷胸，由于反常呼吸运 动使呼吸受限，咳嗽无力，肺活量及功能残气量减 少，肺顺应性及潮气量降低，浮动胸壁面积越大，引 起通气功能障碍越明显。 13.导致连枷胸呼吸功能障碍的原因有 【score:1.50】 【A】循环紊乱 【B】胸外伤后，伤员因疼痛不敢深呼吸及咳嗽， 呼吸道易被分泌物及血液所阻塞 【此项为本题正确 答案】 【C】胸腔积液使肺受压 【D】胸痛 【E】咳嗽 本题思路：[解析] 外伤后气管内分泌物增多，伤员 因疼痛不敢深呼吸及咳嗽，呼吸道易被分泌物及血液 所阻塞，也会引起肺通气功能减弱 14.导致连枷胸呼吸功能障碍的原因有 【score:1.50】 【A】胸痛 【B】循环紊乱 【C】胸腔积液使肺受压 【D】部分气体始终在伤侧肺与健侧肺内来回流 动，不能与大气交换，形成所谓的“摆动气” 【此 项为本题正确答案】 【E】咳嗽 本题思路：[解析] 外伤后连枷胸，由于反常呼吸， 部分气体始终在伤侧肺与健侧肺内来回流动，不能与 大气交换，形成所谓的“摆动气”。 15.连枷胸治疗的主要原则是 【score:1.50】 【A】保持呼吸道通畅，尽快消除反常呼吸运动， 纠正呼吸与循环功能紊乱 【此项为本题正确答案】 【B】呼吸机辅助呼吸 【C】手术治疗 【D】胸带固定 【E】抗生素治疗 本题思路：[解析] 外伤后连枷胸的治疗，主要是判 断伤者伤后的伤情，然后制定综合的治疗策略。但最 基本的原则是伤后要保持呼吸道通畅，镇痛，尽快消 除反常呼吸运动，纠正呼吸与循环功能紊乱，防治感 染。 16.对浮动胸壁范围小，反常呼吸轻的伤员 【score:1.50】 【A】呼吸机辅助呼吸 【B】局部不予特殊处理，只用局部沙袋压 迫 【此项为本题正确答案】 【C】手术治疗 【D】胸带固定 【E】抗生素治疗 本题思路：[解析] 外伤后连枷胸造成的小范围浮动 胸壁和轻度的反常呼吸，由于对呼吸功能的影响不 大，只需局部压迫消除反常呼吸运动即可。 17.对浮动胸壁范围较大，反常呼吸较重而肺挫伤不 严重的伤员 【score:1.50】 【A】呼吸机辅助呼吸 【B】局部不予特殊处理，只用局部沙袋压迫 【C】尽快牵引或手术固定，以消除反常呼 吸 【此项为本题正确答案】 【D】胸带固定 【E】抗生素治疗 本题思路：[解析] 对浮动胸壁范围较大，反常呼吸 较重而肺挫伤不严重的伤员，因反常呼吸严重影响呼 吸功能，局部压迫无法改善呼吸功能障碍，需手术固 定断裂的肋骨，因胸内无严重的脏器损伤和积液、积 气，常不需开胸手术，仅需行外牵引固定或胸壁肋骨 固定术，前者治疗时间长，但价格低廉。 18.胸壁外牵引固定术治疗连枷胸一般需固定的时间 【score:1.50】 【A】1～2 周 【B】3～4 周 【此项为本题正确答案】 【C】1 个月 【D】3 个月 【E】半年 本题思路：[解析] 对浮动胸壁行外牵引固定术一般 需牵引 3～4 周，经 3～4 周的固定后肋骨断端的骨痂 基本已经形成，胸廓基本已经固定，反常呼吸已经消 除。 19.目前最常用和有效的胸壁内固定手术是 【score:1.50】 【A】爪形肋骨固定架肋骨固定术 【此项为本题 正确答案】 【B】钢板固定 【C】钢丝固定 【D】克氏针内固定 【E】缝扎固定 本题思路：[解析] 胸壁内固定的手术方式有多种， 目前最常用和有效的是爪形肋骨固定架肋骨固定术， 手术操作简单，效果确实，不需再次手术，钢板和克 氏针固定不充分，需再次手术拆除。 20.腹股沟平面以下感觉运动消失，对应的脊髓平面 是 【score:1.50】 【A】.T6 【B】.T8 【C】T10 【D】T12 【此项为本题正确答案】 【E】.L1 本题思路：[解析] T 12 脊髓平面对应的感觉平面位 于腹股沟水平。 21.肌力分级中，其中“关节抗部分阻力全范围运 动”为肌力几级 【score:1.50】 【A】1 级 【B】2 级 【C】3 级 【D】4 级 【此项为本题正确答案】 【E】5 级 本题思路：[解析] 肌力的分级：0 级肌肉完全麻 痹，触诊肌肉完全无收缩力；1 级肌肉有主动收缩 力，但不能带动关节活动；2 级可以带动关节水平活 动，但不能对抗地心引力；3 级能对抗地心引力做主 动关节活动，但不能对抗阻力；4 级能对抗较大的阻 力，但比正常者弱；5 级正常肌力。 22.脊髓损伤 ASIA 损伤程度分级中，其中 C 级为 【score:1.50】 【A】完全性损伤 【B】不完全损伤，损伤平面以下包括骶段有感觉 但无运动功能 【C】不完全损伤，损伤平面以下存在运动功能， 大部分关键肌肌力 3 级以下 【此项为本题正确答 案】 【D】不完全损伤，损伤平面以下存在运动功能， 大部分关键肌肌力 3 级或以上 【E】正常 本题思路：[解析] A 级(完全损伤)：脊髓损伤平面 以下，包括 S 4 ～S 5 (鞍区)无任何运动及感觉功能 保留；B 级(不完全损伤)：脊髓损伤平面以下，包括 S 4 ～S 5 (鞍区)有感觉功能保留，但无任何运动功 能保留；C 级(不完全损伤)：脊髓损伤平面以下，有 运动功能保留，但脊髓损伤神经平面以下有一半以上 的关键肌肌力小于 3 级；D 级(不完全损伤)：脊髓损 伤平面以下，有运动功能保留，且脊髓损伤神经平面 以下至少有一半的关键肌肌力大于、等于 3 级；E 级 (正常)：感觉和运动功能正常。 23.乳头平面以下感觉运动消失，对应的脊髓平面是 【score:1.50】 【A】.C6 【B】.C7 【C】.T2 【D】.T4 【此项为本题正确答案】 【E】.T6 本题思路：[解析] T 4 脊髓平面对应的感觉平面位 于乳头。 24.C 5 平面神经损伤，其感觉检查关键点位于 【score:1.50】 【A】肩锁关节 【B】肘前外侧 【此项为本题正确答案】 【C】拇指 【D】中指 【E】小指 本题思路：[解析] C 5 平面神经损伤，感觉平面检 查关键点位于肘关节前外侧。 25.使用甲泼尼龙治疗急性脊髓损伤，首剂剂量为 【score:1.50】 【A】10mg/kg 【B】20mg/kg 【C】30mg/kg 【此项为本题正确答案】 【D】40mg/kg 【E】50mg/kg 本题思路：[解析] 甲泼尼龙冲击治疗，首剂按 30mg/kg，15min 输液完毕。 26.脊髓半侧损伤综合征主要表现为 【score:1.50】 【A】损伤平面以下同侧肢体上位神经元损害性 瘫，深感觉丧失。对侧肢体痛觉、温度觉丧失 【此 项为本题正确答案】 【B】损伤节段的 1～2 个神经根支配区功能障碍 【C】损伤平面以下四肢瘫，痛觉、温度觉丧失， 而位置觉等深感觉存在 【D】感觉障碍和神经根刺激症状为主，损伤平面 以下深感觉障碍 【E】以上都不是 本题思路：[解析] 脊髓半侧损伤综合征的主要表现 是损伤平面以下同侧肢体上位神经元损害性瘫，深感 觉丧失。对侧肢体痛觉、温度觉丧失。 27.脊髓震荡表现为 【score:2 分】 【A】伤后脊髓功能处于抑制状态，日后不能恢复 【B】伤后脊髓功能处于暂时性生理抑制状态，日 后(一般在 2～3 周)可全部恢复 【此项为本题正确 答案】 【C】伤后脊髓功能处于暂时性抑制状态，日后部 分恢复 【D】伤后脊髓功能无任何影响 【E】以上均不是 本题思路：[解析] 脊髓震荡表现为可逆性的，其表 现为伤后脊髓功能处于暂时性生理抑制状态，日后 (一般在 2～3 周)可全部恢复。 28.美国国立畸形脊髓损伤研究会(NASCIS)研究结果 认为，几小时内使用甲泼尼龙对治疗急性脊髓损伤有 效 【score:2 分】 【A】4 小时 【B】6 小时 【C】8 小时 【此项为本题正确答案】 【D】10 小时 【E】12 小时 本题思路：[解析] 8 小时内使用甲泼尼龙冲击治疗 对急性脊髓损伤有效。 29.下列哪一项说法是错误的 【score:2 分】 【A】脊髓损伤病人，应根据全面情况来考虑，先 决条件是病情是否允许手术 【B】脊髓损伤病人应立即行手术治疗 【此项为 本题正确答案】 【C】脊髓损伤病人，如为脊髓不全损伤，其原因 为椎管内占位性压迫(如骨折块等)所致，应尽可能早 做手术 【D】脊髓不全损伤在非手术治疗过程中有加重表 现，应视为立即手术的指征 【E】脊髓损伤病人，如病情危重，难以经受手术 打击，则应首先抢救生命 本题思路：[解析] 脊髓损伤应根据全身情况综合治 疗，如需手术治疗，应待全身情况稳定后再行手术治 疗。 二、A3/A4 型题 (总题数：1，score:10 分) 患者男性，36 岁，傍晚骑自行车时不慎摔倒，右侧 头部着地，当时有短暂意识障碍，醒后有轻微头痛， 无恶心、呕吐，余无特殊不适。伤后在附近诊所就 医，未做进一步检查，予以对症处理后回家休息，正 常入睡。后半夜家人发现患者呼之不应，立即送医院 就诊。提示：接诊医生检查时发现，患者已处昏迷 状，血压 165/92mmHg，呼吸 14/分钟，脉搏 64/分 钟，右侧瞳孔直径 4mm，对光反射消失，左侧瞳孔 2mm，对光反射明显迟钝，左侧肢体无活动，右侧肢 体疼痛刺激下可见活动。【score:10 分】 (1).此时应考虑为【score:2 分】 【A】枕骨大孔疝 【B】小脑幕切迹疝 【此项为本题正确答案】 【C】脑中心疝 【D】大脑镰疝 【E】小脑蚓部上疝 本题思路：[解析] 患者到医院时已出现明显的血压 增高、呼吸和脉搏减慢等颅内压增高的 Cushing 反 应，并已出现昏迷，一侧瞳孔散大、对光反射消失， 对侧肢体偏瘫等典型的小脑幕切迹疝表现。因此，该 患者此时应考虑为急性小脑幕切迹疝形成。 (2).此时应尽快进行下列哪项检查【score:2 分】 【A】头颅 X 线检查 【B】头颅 MRI 检查 【C】头颅 CT 检查 【此项为本题正确答案】 【D】头颅超声波检查 【E】脑电图检查提示：头颅 CT 检查发现为右侧颞 部硬脑膜外血肿，量约 40ml，中线结构向左侧移位 1.2cm 左右，同侧脑室明显受压，骨窗位示右颞骨线 性骨折。 本题思路：[解析] 急性颅脑损伤最快速和最有效的 检查方法首推头颅 CT 检查，对判断有无颅骨骨折， 有无脑挫裂伤、颅内血肿以及损伤的部位、血肿量、 中线结构有无移位等具有重要价值。 (3).硬脑膜外血肿的典型 CT 表现为【score:2 分】 【A】颅骨内板下新月形高密度影 【B】颅骨内板下新月形等密度影 【C】颅骨内板下梭形或称双凸透镜样高密度 影 【此项为本题正确答案】 【D】颅骨内板下梭形或称双凸透镜样等密度影 【E】颅骨内板下梭形或称双凸透镜样低密度影提 示：头颅 CT 检查发现为右侧颞部硬脑膜外血肿，量 约 40ml，中线结构向左侧移位 1.2cm 左右，同侧脑 室明显受压，骨窗位示右颞骨线性骨折。 本题思路：[解析] 急性期颅内血肿由于多为凝固状 的血块，故在 CT 上多表现为高密度改变；亚急性期 血肿由于血凝块开始部分液化，在 CT 表现上由高密 度逐渐转向混杂密度至等密度改变；而慢性期血肿， 由于血肿已液化而在 CT 上多表现为低密度改变。硬 脑膜外血肿在颅骨内板下呈梭形或双凸透镜形，而硬 脑膜下血肿则在颅骨内板下呈新月形。 (4).此时的最佳治疗方法为【score:2 分】 【A】立即行右颞部骨瓣开颅、硬脑膜外血肿清除 术，剪开硬脑膜并行减张缝合，去骨瓣减压 【此项 为本题正确答案】 【B】立即行右颞部骨瓣开颅、硬脑膜外血肿清除 术，不需剪开硬脑膜，骨瓣复位后用颅骨锁固定 【C】立即行右颞部骨瓣开颅、硬脑膜外血肿清除 术，不需剪开硬脑膜，但需去除骨瓣减压 【D】立即行右颞部骨瓣开颅、硬脑膜外血肿清除 术，剪开硬脑膜并行减张缝合，骨瓣复位后用颅骨锁 固定 【E】立即于血肿中心点行钻孔引流术，术后于血 肿腔内注入尿激酶以利溶解血块和引流提示：患者术 后次日意识状态逐渐好转，呈蒙咙状，时有躁动，右 颞部颅骨减压区张力稍高，复查头颅 CT 示原硬脑膜 外血肿已清除，中线结构移位较术前有所好转，但仍 有移位约 0.3cm，有脑肿胀，同侧脑室轻度受压，脑 组织轻度向外膨隆。 本题思路：[解析] 该患者经 CT 检查发现为右侧颞部 硬脑膜外血肿，血肿量为 40ml，且中线结构向左移 位达 1.2cm，同侧脑室明显受压，临床上已出现明显 的右侧颞叶钩回疝。此时需立即行急诊手术。手术方 式必须行右颞部骨瓣开颅、硬脑膜外血肿清除术，剪 开硬脑膜并行减张缝合，去除骨瓣减压。如单纯清除 硬脑膜外血肿而不做减压性手术，则脑疝患者的术后 脑水肿反应较为严重，脑组织无膨胀余地，无法彻底 解除脑疝。如清除硬脑膜外血肿后单纯去除骨瓣而不 剪开硬脑膜，则失去了减压性手术的临床意义。如清 除硬脑膜外血肿后剪开硬脑膜行减张缝合，但骨瓣复 位后用颅骨锁固定，则更失去了减压性手术的临床意 义。对已形成脑疝的患者完全不适合做血肿中心点钻 孔引流术，术后于血肿腔内注入尿激酶以利溶解血块 和引流，此方法无法解除脑疝。 (5).下列进一步治疗措施中哪项是错误的【score:2 分】 【A】加强脱水、减轻脑水肿的治疗措施 【B】适当予以镇静和制动 【C】保持呼吸道通畅，确保血氧饱和度在正常范 围内 【D】密切观察病情变化 【E】再次开颅手术，切除颞极行内减压术 【此 项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 该患者经清除硬脑膜外血肿、剪 开硬脑膜行减张缝合及去骨瓣减压后病情好转，意识 障碍减轻，由昏迷转为朦胧状，时有躁动，右侧散大 的瞳孔已回缩，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝。 右颞部颅骨减压区张力稍高，中线结构移位仅为 0.3cm，局部脑组织轻度向外膨隆。由于术前已形成 脑疝，术后肯定会出现脑水肿、脑肿胀。从上述提供 的情况看，术后脑水肿、脑肿胀并不严重，此时无需 再次行开颅手术，切除颞极行内减压术，只需加强脱 水、减轻脑水肿的治疗措施，保持呼吸道通畅，确保 血氧饱和度在正常范围内，适当给予镇静处理，并严 密观察病情变化，以渡过术后脑水肿反应的高峰期。 三、B 型题 (总题数：1，score:10 分) • 【A】伤后神志清楚，有“熊猫眼”、脑脊液鼻 漏 • 【B】伤后出现一过性意识障碍，时间不超过半 小时，并有近事遗忘 • 【C】伤后出现昏迷—清醒—再昏迷 • 【D】伤后出现昏迷，一侧瞳孔散大，对侧肢体 偏瘫 • 【E】伤后出现去大脑强直发作 【score:10 分】 (1).急性硬脑膜外血肿【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 急性硬脑膜外血肿的典型临床表 现为伤后出现昏迷—清醒—再昏迷，即所谓的“中间 清醒期”。 (2).原发性脑干损伤【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 原发性脑干损伤是一种严重的、 甚至是致命性的损伤，其病理改变多为脑干的挫伤和 灶性出血、水肿，伤后多表现为持续深昏迷，生命体 征严重紊乱，双侧瞳孔时大时小，并出现去大脑强直 发作。 (3).外伤性小脑幕切迹疝【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：[解析] 小脑幕切迹疝(或称颞叶钩回疝) 是指当由于某种或某些原因导致一侧幕上腔压力超过 幕下腔压力达到一定程度时，颞叶内侧面的海马和钩 回在压力差的驱使下嵌入到中脑和小脑幕切迹之间的 间隙内，压迫小脑幕切迹内的中脑、动眼神经、大脑 后动脉和中脑导水管，由此产生一系列临床症状和体 征。因此，小脑幕切迹疝的临床表现包括在颅内压增 高的背景下出现进行性意识障碍、一侧瞳孔先是刺激 性缩小，然后迅速散大，对光反应由迟钝到消失，对 侧锥体束征阳性：对侧肢体偏瘫，浅反射(腹壁反 射、提睾反射)减弱或消失，深反射(膝腱反射)亢 进，出现病理反射阳性(Babinski 征等)。 (4).颅前窝底骨折【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 颅底骨折的诊断主要依靠临床症 状和体征。颅前窝底骨骨折时可出现具有诊断意义的 “熊猫眼”和脑脊液鼻漏。 (5).脑震荡【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 脑震荡是指由轻微脑损伤所引起 的临床综合症状群，其特点是头部受伤后出现短暂 的、一过性的意识障碍，历时数分钟乃至十多分钟， 但不超过半小时，伤后有明显的近事遗忘(逆行性遗 忘)，恢复期可有明显的自主症状，如头晕、头痛、 恶心、呕吐、耳呜、失眠等，但无明显的神经系统缺 损表现。 四、多选题(总题数：7，score:14 分) 30.有关多发伤特点，说法正确的是 【score:2 分】 【A】对于多发伤概念尚无严格界定 【此项为本 题正确答案】 【B】创伤后全身反应严重，伤势变化迅速，死亡 率高 【此项为本题正确答案】 【C】失血量大，休克发生率 【此项为本题正确 答案】 【D】可出现严重低氧血症 【此项为本题正确答 案】 【E】多发伤等同于多处伤 本题思路：[解析] 目前多发伤概念尚无严格界定， 国内外尚未完全统一。多发伤患者伤情多危重，在致 伤早期即可发生严重的低氧血症，其次多发伤患者损 伤部位广泛，短期内可出现大量失血，可启动全身性 应激反应，常致病情复杂多变，故伤情变化快，死亡 率高。 31.广义创伤常见的致伤因素包括 【score:2 分】 【A】物理因素 【此项为本题正确答案】 【B】机械因素 【此项为本题正确答案】 【C】化学因素 【此项为本题正确答案】 【D】毒剂 【此项为本题正确答案】 【E】生物因素 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 广义创伤常见致伤因素包括：① 物理因素，如机械力、高温、冷冻、电流等；②化学 因素，如酸、碱、毒剂；③生物因素，如蛇、犬、虫 咬伤。 32.以下创伤属按致伤原因分类的是 【score:2 分】 【A】刺伤 【此项为本题正确答案】 【B】火器伤 【此项为本题正确答案】 【C】挤压伤 【此项为本题正确答案】 【D】钝挫伤 【此项为本题正确答案】 【E】复合伤 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 按致伤原因分类包括刺伤、火器 伤、烧伤、冲击伤、挤压伤、复合伤、核放射伤等。 33.下列颅脑损伤中哪些属于原发性损伤 【score:2 分】 【A】颅骨骨折 【此项为本题正确答案】 【B】硬脑膜外血肿 【C】脑挫裂伤 【此项为本题正确答案】 【D】创伤性脑水肿 【E】弥漫性轴索损伤 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 原发性颅脑损伤包括颅骨骨折、 脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤等，而硬脑膜外血肿、创 伤性脑水肿等则属于继发性颅脑损伤。 34.颅底骨折可引起下列哪些病变 【score:2 分】 【A】脑脊液鼻漏或耳漏 【此项为本题正确答 案】 【B】脑神经损伤 【此项为本题正确答案】 【C】气颅或张力性气颅 【此项为本题正确答 案】 【D】外伤性低颅压综合征 【此项为本题正确答 案】 【E】颈动脉-海绵窦瘘 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 外伤性颅底骨折可引起上述 5 种 情况，即外伤性颅底骨折可引起脑脊液鼻漏或耳漏； 外伤性颅底骨折可引起相应的脑神经损伤，如嗅神 经、视神经、面听神经损伤等；外伤性颅底骨折可引 起气颅，甚至引起张力性气颅；外伤性颅底骨折可因 脑脊液流失过多而引起外伤性低颅压综合征；另外， 外伤性颅底骨折还可引起颈动脉一海绵窦瘘(CCF)， 并可出现大量鼻出血。 35.丘脑下部损伤容易出现下列哪些临床表现 【score:2 分】 【A】意识和睡眠障碍 【此项为本题正确答案】 【B】循环和呼吸功能紊乱 【此项为本题正确答 案】 【C】体温调节障碍 【此项为本题正确答案】 【D】水、糖代谢紊乱 【此项为本题正确答案】 【E】消化道应激性溃疡、出血 【此项为本题正 确答案】 本题思路：[解析] 丘脑下部是自主神经系统重要的 皮质下中枢，与机体内脏活动、内分泌、物质代谢、 体温调节以及维持意识和睡眠有重要关系。因此，丘 脑下部损伤后的临床病情常较为严重。单纯丘脑下部 损伤少见，多与严重脑挫裂伤和(或)脑干损伤伴发。 丘脑下部损伤后主要出现：意识和睡眠障碍、循环和 呼吸功能紊乱、体温调节障碍、水、糖代谢紊乱以及 出现消化道应激性溃疡、出血等。 36.急性外伤性颅内血肿引起颞叶钩回疝时，可出现 以下哪些表现 【score:2 分】 【A】意识障碍、血肿同侧瞳孔散大、对侧肢体偏 瘫 【此项为本题正确答案】 【B】意识障碍、血肿同侧瞳孔散大、同侧肢体偏 瘫 【此项为本题正确答案】 【C】意识障碍、血肿对侧瞳孔散大、对侧肢体偏 瘫 【此项为本题正确答案】 【D】意识障碍、血肿对侧瞳孔散大、同侧肢体偏 瘫 【此项为本题正确答案】 【E】意识清醒、血肿同侧瞳孔散大、对侧肢体偏 瘫 本题思路：[解析] 急性外伤性颅内血肿引起颞叶钩 回疝时的典型表现为昏迷、血肿同侧瞳孔散大、对侧 肢体偏瘫。但某些情况下，因血肿发展急速，可造成 早期脑干扭曲、移位，并嵌压在对侧小脑幕切迹缘 上，从而引起不典型的体征，如可出现血肿同侧瞳孔 散大、同侧肢体偏瘫；血肿对侧瞳孔散大、对侧肢体 偏瘫；血肿对侧瞳孔散大、同侧肢体偏瘫等现象，此 时需行头颅 CT 检查，以确定血肿的具体部位。急性 外伤性颅内血肿引起颞叶钩回疝时肯定会出现意识障 碍，且脑疝形成时间越久，意识障碍程度越严重。 五、案例分析题 (总题数：1，score:21 分) 患者男性，36 岁。参与打架时左侧头部被他人用较 大的砖头击伤，当即昏迷，约 10 分钟后白行清醒， 醒后对受伤情况不能回忆，感头痛、头晕，无呕吐， 自行回家休息。伤后 5 小时感头痛逐渐加重，并出现 呕吐，即由家人送医院就治，到医院时患者出现意识 障碍。既往无特殊病史。查体：血压 140/85mmHg， 呼吸 16/分钟，脉搏 72/分钟。左颞部可见皮肤挫伤 痕，左外耳道有血迹。意识呈浅昏迷状，疼痛刺激能 睁眼，胡言乱语，不能理解，疼痛刺激肢体可见定位 动作。左侧瞳孔直径 3mm，对光反射迟钝，右侧瞳孔 直径 2mm，对光反射渐迟钝。双侧肢体均能活动，但 左侧肢体活动略较右侧多。右下肢病理征可疑阳性。 【score:21 分】 (1).根据该患者目前的临床特征，此时的 GCS 评分为 多少【score:3 分】 【A】12 【B】11 【C】10 【此项为本题正确答案】 【D】9 【E】8 本题思路：[解析] 按 GCS 评分标准，睁眼反应：疼 痛刺激能睁眼计 2 分；语言反应：胡言乱语，不能理 解计 3 分；运动反应：疼痛刺激肢体可见定位动作计 5 分。因此，该患者此时的 GCS 评分为 10 分。 (2).该患者的受伤机制属于下列哪些类型的颅脑损伤 【score:3 分】 【A】直接暴力损伤 【此项为本题正确答案】 【B】间接暴力损伤 【C】加速性损伤 【此项为本题正确答案】 【D】减速性损伤 【E】挤压性损伤 【F】挥鞭样损伤 G.颅脊联合伤 本题思路：[解析] 患者头部直接被砖头击伤，应属 于直接暴力损伤，而非间接暴力损伤，间接暴力损伤 包括挥鞭样损伤、颅脊联合伤和胸部挤压伤。由于受 伤时头部处于相对静止状态，被运动的砖头击伤，使 头部呈加速性运动，从而属于加速性颅脑损伤。因 此，该患者的受伤机制为直接暴力损伤中的加速性颅 脑损伤。 (3).此时该患者的初步诊断应考虑为【score:3 分】 【A】急性特重型闭合性颅脑损伤 【B】急性重型闭合性颅脑损伤 【此项为本题正 确答案】 【C】急性中型闭合性颅脑损伤 【D】急性特重型开放性颅脑损伤 【E】急性重型开放性颅脑损伤 【F】急性中型开放性颅脑损伤 G.右侧颞叶钩回疝早期 H.左侧颞叶钩回疝早期 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 患者 GCS 评分为 10 分，意识状态 呈昏迷状，头部未见明显开放性伤口，虽然外耳道口 有血迹，但未见明显的脑脊液漏，所以该患者属急性 重型闭合性颅脑损伤。患者此时呈昏迷状，生命体征 尚平稳，出现左侧瞳孔略较右侧大，对光反射迟钝而 未消失，虽然双侧肢体均能活动，但右侧肢体活动略 较左侧差，右下肢病理征可疑阳性，提示已出现左侧 颞叶钩回疝(左侧小脑幕切迹疝)的早期表现。 (4).为明确诊断，急诊室需做下列哪些检查 【score:3 分】 【A】脑电图检查 【B】头颅 X 线正侧位平片 【此项为本题正确答 案】 【C】经颅多普勒超声(TCD)检查 【D】头颅 CT 检查 【此项为本题正确答案】 【E】头颅 MRI 检查 【F】腰椎穿刺测压，并行脑脊液检查提示：头颅 CT 检查结果示左侧颞部颅骨内板下可见一梭形高密 度影，有明显的占位效应，脑皮质表面无明显挫裂伤 表现，同侧脑室受压，中线结构向右移位。头颅 X 线 正侧位平片可见左侧颞骨线性骨折。 本题思路：[解析] 急性颅脑损伤最快速和最有效的 检查方法是头颅 X 线平片和头颅 CT 检查，对判断有 无颅骨骨折，有无脑挫裂伤、颅内血肿以及损伤的部 位、血肿量、中线结构有无移位等具有重要价值。脑 电图主要用于癫痫患者的检查。该患者已出现早期脑 疝表现，禁忌做腰椎穿刺，以免加重脑疝。经颅多普 勒超声(TCD)检查主要观察颅内血管的血流速度，对 判断颅内大血管有无血管痉挛、有无异常血流等情况 有一定帮助。头颅 MRI 检查对明确颅内脑组织受损情 况较 CT 清晰，但该项检查费时较久，且带有金属等 的抢救器械无法带入检查室，对脑外伤等急危重患者 不适宜进行此项检查。 (5).目前该患者的诊断是【score:3 分】 【A】左颞部急性硬脑膜外血肿 【此项为本题正 确答案】 【B】左颞部亚急性硬脑膜外血肿 【C】左颞部慢性硬脑膜外血肿 【D】左颞部急性硬脑膜下血肿 【E】左颞部亚急性硬脑膜下血肿 【F】左颞部慢性硬脑膜下血肿 G.左颞骨线性骨折 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 从 CT 片上所示，于左侧颞部颅骨 内板下可见一梭形高密度影，有明显的占位效应，脑 皮质表面无明显挫裂伤表现，同侧脑室受压，中线结 构向右移位，呈现典型的硬脑膜外血肿影像。急性期 颅内血肿由于多为凝固的血肿块，故在 CT 上多表现 为高密度改变；亚急性期血肿由于血肿块开始部分液 化，在 CT 表现上由高密度逐渐转向混杂密度至等密 度改变；而慢性期血肿，由于血肿已液化而在 CT 上 多表现为低密度改变。硬脑膜外血肿在颅骨内板下呈 梭形或双凸透镜形，而硬脑膜下血肿则在颅骨内板下 呈新月形。头颅 X 线正侧位片明确可见左颞骨线性骨 折。该患者受伤当时有明显的昏迷，此后自行清醒， 但几个小时后又逐渐出现意识障碍，表现为昏迷—清 醒—昏迷的病情发展过程，即有明显的中间清醒期， 单纯从头部受伤后的临床表现发展过程看，也比较符 合急性硬脑膜外血肿。 (6).根据该患者的目前病情，此时的最佳治疗措施是 【score:3 分】 【A】左颞部锥孔或钻孔、硬脑膜外血肿引流术 【B】左颞部骨窗开颅、硬脑膜外血肿清除术 【C】左颞部骨瓣开颅、硬脑膜外血肿清除术、骨 瓣复位 【此项为本题正确答案】 【D】左颞部骨瓣开颅、硬脑膜外血肿清除+去骨瓣 减压术，硬脑膜不打开 【E】左颞部骨瓣开颅、硬脑膜外血肿清除+去骨瓣 减压术，打开硬脑膜做减张缝合 【F】单纯行左侧颞肌下减压术 本题思路：[解析] 该患者伤后 4 个多小时入院，入 院时呈浅昏迷状，GCS 评分为 10 分，左侧瞳孔(3mm) 稍大于右侧(2mm)，双侧肢体均能活动，仅左侧肢体 活动较右侧多，未出现明显的右侧肢体偏瘫，属左侧 颞叶钩回疝的早期表现，且影像学所示为左颞部单纯 的急性硬脑膜外血肿，中线结构稍有移位。因此，对 该患者可进行左颞部骨瓣开颅、硬脑膜外血肿清除 术，骨瓣复位，无需行去骨瓣减压术，更不需要敞开 硬脑膜减压。如果患者已是脑疝中、晚期，则必须行 去骨瓣减压，并打开硬脑膜行减张缝合，这样才能起 到有效的减压作用。颅骨钻孔、血肿引流仅用于特急 性颅内血肿来不及行进一步检查和送手术室时的紧急 抢救，或适用于慢性颅内血肿行锥孔或钻孔，放置引 流管后注尿激酶使血肿完全液化后充分引流。骨窗开 颅清除硬脑膜外血肿也多适用于严重颅内血肿或已形 成明显脑疝患者。 (7).下列哪项是急性硬脑膜外血肿的典型临床表现 【score:3 分】 【A】伤后一直无明显的意识障碍 【B】伤后即出现持续的意识障碍 【C】伤后呈昏迷—清醒—再昏迷 【此项为本题 正确答案】 【D】伤后昏迷，但逐渐转为清醒 【E】伤后清醒，但逐渐出现昏迷 【F】伤后呈清醒—昏迷—再清醒 本题思路：[解析] 最典型的急性硬脑膜外血肿的临 床表现为伤后呈昏迷一清醒一再昏迷的发展过程。