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临床执业医师【消化系统】-试卷 56 (总分：52 分，做题时间：90 分钟) 一、 A3/A4 型题(总题数：2，score:12 分) 患者，女，45 岁。反复发作脓血便 10 余年，此期间 有时伴膝关节疼痛，多次大便细菌培养阴性，X 线钡 剂检查见乙状结肠袋消失，肠壁变硬，肠管变细。 【score:6 分】 (1).最可能的诊断是【score:2 分】 【A】溃疡性结肠炎 【此项为本题正确答案】 【B】克罗恩病 【C】肠结核 【D】慢性细菌性痢疾 【E】结肠癌 本题思路： (2).该病腹痛的特点是【score:2 分】 【A】腹痛一进食一缓解 【B】腹痛—进食一加重 【C】腹痛—便意—便后缓解 【此项为本题正确 答案】 【D】腹痛—便意—便后无变化 【E】腹痛与排便无关 本题思路： (3).该患者最不可能出现的并发症是【score:2 分】 【A】中毒性巨结肠 【此项为本题正确答案】 【B】癌变 【C】肠出血 【D】肠梗阻 【E】营养不良 本题思路：中年女性患者，有多年慢性脓血便史，但 多次大便细菌培养阴性，不支持慢性细菌性痢疾。x 线钡剂检查示病变在乙状结肠，而克罗恩病和肠结核 的病变主要位于回盲部，而非乙状结肠，所以最可能 的诊断是溃疡性结肠炎。因为溃疡性结肠炎的病变部 位在乙状结肠，所以腹痛的特点应该是腹痛一便意一 便后缓解，腹痛与进食一般无关；溃疡性结肠炎有多 种并发症，其中最严重的是中毒性巨结肠，多发生在 暴发型或重症溃疡性结肠炎，该患者病史已 lO 余 年，x 线钡剂检查见乙状结肠肠壁已变硬，肠管变 细，所以该患者最不可能出现的并发症是中毒性巨结 肠。 男，52 岁，近 2 个月来大便次数增多，有肛门坠胀 感及里急后重，大便变细，常有黏液血便，经抗生素 治疗症状可缓解。但不久又复发，且呈进行性加重。 【score:6 分】 (1).首先应进行的检查是【score:2 分】 【A】直肠指诊 【此项为本题正确答案】 【B】钡灌肠检查 【C】腹部 CT 【D】直(乙状结)肠镜检 【E】B 超检查 本题思路：肛门坠胀感及里急后重提示直肠受累，首 选直肠指诊。 (2).若经病理检查证实为直肠腺癌，肿瘤下缘距肛门 约 12 cm，肿块直径约 4 cm，最佳手术方式应选择 【score:2 分】 【A】Miles 手术 【B】乙状结肠造口术 【C】Hartmann 手术 【D】Dixon 手术 【此项为本题正确答案】 【E】局部切除 本题思路：经腹腔直肠癌切除术(。Dixon 手术)又叫 直肠前切除术。适用于直肠癌下缘距肛门 10 cm 以上 者。 (3).术后可不追加化疗的条件是【score:2 分】 【A】DukesA 期 【此项为本题正确答案】 【B】DukesB 期 【C】DukesCl 期 【D】DukesC2 期 【E】DukesD 期 本题思路：DukesA 期直肠癌指癌组织限于肠壁内， 术后可不追加化疗。 二、 B1 型题(总题数：2，score:12 分) A．病毒性肝炎后肝硬化 B．酒精性肝硬化 C．原发性 胆汁性肝硬化 D．淤血性肝硬化 E．中毒性肝损伤 【score:4 分】 (1).血清抗线粒体抗体阳性率高且滴度高的是 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：原发性肝癌合并肝硬化者占 50％～ 90％，病理检查发现多为病毒性(乙型或丙型病毒性 肝炎)肝硬化，而欧美国家肝癌常发生在酒精性肝硬 化的基础上，一般认为其余三种肝硬化与原发性肝癌 的发生无关；原发性胆汁性肝硬化的 80％以上患者 血清抗线粒体抗体阳性，而且滴度很高，其他类型肝 硬化不会如此，借此化验还可与其他胆汁淤积性黄疸 鉴别。 (2).最易并发原发性肝癌的是【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路： A．疝内容物易回纳入腹腔 B．疝内容物不能完全回 纳入腹腔 C．疝内容物有动脉性血循环障碍 D．疝内 容物被疝环卡住不能还纳，但无动脉性循环障碍 E．疝内容为部分肠壁【score:8 分】 (1).难复性疝为【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路： (2).绞窄性疝为【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路： (3).易复性疝为【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路： (4).嵌顿性疝为【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：难复性疝：疝内容物不能回纳或不能完全 回纳入腹腔者，称难复性疝。这种疝的内容物多数是 大网膜。若盲肠(包括阑尾)、乙状结肠或膀胱随之下 移而成为疝囊壁的一部分。这种疝称为滑动疝，也属 难复性疝。与易复性疝一样，难复性疝的内容物并无 血运障碍，也无严重的临床症状。 绞窄性疝：嵌顿 如不及时解除，肠管及其系膜受压情况不断加重可使 动脉血流减少，最后导致完全阻断即为绞窄性疝。嵌 顿性疝和绞窄性疝的区别是是否伴有血运障碍。 易 复性疝：凡疝内容物很容易回纳入腹腔的，称为易复 性疝。 嵌顿性疝：疝内容物不能回纳，这种情况称 为嵌顿性或钳闭性疝。但有时嵌顿的内容物仅为部分 肠壁，这种疝称为肠管壁疝或 Richter 疝。如嵌顿的 小肠是小肠憩室(通常是 Meckel 憩室)，则称 Littre 疝。 三、 A1 型题(总题数：9，score:18 分) 1.正常情况下胃黏膜不会被胃液所消化，是由于 【score:2 分】 【A】胃液中不含有可消化胃黏膜的酶 【B】黏液一碳酸氢盐屏障的作用 【此项为本题 正确答案】 【C】胃液中的内因子对胃黏膜具有保护作用 【D】胃液中的糖蛋白可中和胃酸 【E】胃液中含有大量 HCO 3 - 可中和胃酸 本题思路：黏液-碳酸氢盐屏障的保护作用可阻止胃 黏膜被胃液所消化。 2.下列哪一项不是肝硬化腹水治疗必须遵循的原则 【score:2 分】 【A】快速利尿消退腹水可促使病情缓解 【此项 为本题正确答案】 【B】留钾利尿剂和排钠利尿剂并用 【C】服用呋塞米利尿时应补充氯化钾 【D】腹水减退后，仍需限制钠的摄入 【E】体重减轻不超过 0．5 公斤／天 本题思路：肝硬化大量腹水时不可过于快速利尿，以 体重减轻不超过 0．5 kg／天为宜。过快利尿可诱发 肝性脑病、肝肾综合征等。 3.细菌性肝脓肿的主要治疗是 【score:2 分】 【A】抗生素治疗 【此项为本题正确答案】 【B】穿刺抽脓，脓腔注入抗生素 【C】切开引流 【D】理疗 【E】内引流术 本题思路：切开引流适用于较大脓肿，多发性细菌性 肝脓肿常为多发性小脓肿，一般不适于手术治疗，主 要治疗是抗生素治疗。 4.引起急性胆囊炎的常见病因是 【score:2 分】 【A】胆道蛔虫进入胆囊 【B】胆囊息肉继发感染 【C】胆囊结石堵塞胆囊管 【此项为本题正确答 案】 【D】胰腺炎致胰液反流 【E】胆总管下端梗阻 本题思路：本题考核点为急性胆囊炎的病因，常为胆 囊结石堵塞胆囊管。 5.中晚期胰头癌的表现是 【score:2 分】 【A】渐进性无痛 【B】黄疸呈进行性加重 【此项为本题正确答 案】 【C】上腹不适 【D】隐痛、钝痛 【E】黄疸呈波动性 本题思路：黄疸是中晚期胰头癌最突出症状，呈进行 性加重。病程中约 90％出现黄疸。黄疸的特征为肝 外阻塞性黄疸，持续进行性加深，伴皮肤瘙痒，尿色 如浓茶，粪便呈陶土色。 6.肛裂病人肛门疼痛的特点正确的是 【score:2 分】 【A】疼痛为隐痛 【B】排便前出现括约肌挛缩痛 【C】排便后出现肛门隐痛可延续到数小时 【D】排便时与排便后疼痛之间有间歇期 【此项 为本题正确答案】 【E】疼痛无规律 本题思路：肛裂疼痛一般较剧烈，可因排粪引起周期 性疼痛，这是肛裂的主要症状。排便时粪便可刺激溃 疡面的神经末梢，立刻感到肛门的灼痛，但便后数分 钟疼痛缓解，此期称疼痛间歇期。以后因内括约肌痉 挛，又产生剧痛，此期可持续半小时至数小时，使病 人坐立不安，很难忍受，直至括约肌疲劳后，肌肉松 弛，疼痛缓解。但再次排便，又发生疼痛。以上临床 称为肛裂疼痛周期。 7.在多数情况下，继发性腹膜炎最主要的治疗方法是 【score:2 分】 【A】静脉注射抗生素 【B】胃肠减压 【C】营养支持 【D】手术治疗 【此项为本题正确答案】 【E】腹腔灌洗 本题思路：继发性腹膜炎病因中以腹腔内空腔脏器穿 孔、外伤引起的腹壁或内脏破裂最常见，最主要的治 疗方法是手术治疗。 8.成年人腹股沟管长度应为 【score:2 分】 【A】2～3 cm 【B】4～5cm 【此项为本题正确答案】 【C】6～7 cm 【D】8～9 cm 【E】10～12 cm 本题思路：成年人腹股沟管长度应为 4～5 cm，由深 向浅斜行。由两口四壁组成。管内男性有精索，女性 有子宫圆韧带穿行。 9.腹部损伤中最常受损的器官是 【score:2 分】 【A】肝 【B】胰腺 【C】肾 【D】胃 【E】脾 【此项为本题正确答案】 本题思路：脾脏质地较脆，是损伤中最常受损的器 官。 四、 A2 型题(总题数：5，score:10 分) 10.男性，40 岁，胸痛、反酸、烧心、嗳气 2 个月， 胃镜检查食管黏膜未见明显异常，最有助于明确诊断 的检查是 【score:2 分】 【A】上消化道气钡双重造影 【B】13C 尿素呼气试验 【C】24 小时胃食管 PH 监测 【此项为本题正确 答案】 【D】腹部 B 超 【E】腹部 CT 本题思路：对有典型症状而内镜检查阴性者，行 24 小时胃食管 PH 监测，如证实有食道过度酸反流，胃 食管反流病诊断成立。 11.45 岁，女性，反复腹痛、发热、黄疸 1 年，近 3 天上述症状加重，高热黄疸不退。入院体温 40℃， 脉搏 120 次／分，血压 70／50 mmHg，该患者首选的 治疗为 【score:2 分】 【A】大剂量抗生素治疗感染后择期手术 【B】全胃肠外营养后手术 【C】立即手术 【D】积极抗休克同时及早手术 【此项为本题正 确答案】 【E】应用血管收缩剂，血压升至正常后及早手术 本题思路：患者腹痛、寒战高热、黄疸、休克，尽管 未提及神经中枢系统受抑制表现，但仍高度提示急性 梗阻性化脓性胆管炎，此时首选积极抗休克同时及早 手术治疗，具体手术原则为紧急手术解除胆道梗阻并 减压。 12.男性，35 岁，1 年来反复出现腹泻，粪便糊状。 结肠镜检查发现病变主要位于回肠末端，表现为多发 的纵形溃疡，溃疡间黏膜正常，最有可能的诊断是 【score:2 分】 【A】结肠癌 【B】溃疡性结肠炎 【C】细菌性痢疾 【D】克罗恩病 【此项为本题正确答案】 【E】肠结核 本题思路：回肠末端多发的纵形溃疡，溃疡间黏膜正 常，病变呈阶段性分布，均提示克罗恩病。 13.男性，60 岁，阑尾切除术后第 6 天起上腹隐痛， 伴发热、寒战，体温高达 39．5℃，无腹泻。右下胸 叩痛，呼吸音减弱；腹稍胀，右上腹压痛，腹肌软， 未及肿块，肠鸣音不亢进。最可能的诊断是 【score:2 分】 【A】右侧肺炎 【B】右侧肺不张 【C】膈下脓肿 【此项为本题正确答案】 【D】盆腔脓肿 【E】小肠梗阻 本题思路：阑尾切除术后第 6 天出现右下胸痛，呼吸 音减弱，最可能为膈下脓肿。如行 X 线透视可见患侧 膈肌升高，随呼吸活动受限或消失，肋膈角模糊、积 液。 14.男性，34 岁，腹部砸伤 4 小时，查体见四肢湿 冷，腹肌紧张，全腹压痛反跳痛，有移动性浊音，肠 鸣音消失，该患者目前应进行的处理不包括 【score:2 分】 【A】诊断性腹腔穿刺 【B】密切监测基本生命征 【C】补充血容量，抗休克治疗 【D】给予止痛和镇静剂 【此项为本题正确答 案】 【E】抗感染治疗 本题思路：未明确诊断前，禁忌止痛，因其会掩盖病 情。