医学考试-心内科主治医师专业知识-28 39页

心内科主治医师专业知识-28 (总分：100 分，做题时间：90 分钟) 一、A1/A2 型题(总题数：20，score:40 分) 1.男性，32 岁。10 年来阵发性心悸每次心悸突然发 作，持续半小时至 3 小时不等，此次发作持续半小时 而来就诊。检查：血压 90/60mmHg，心率 200 次/ 分，心律绝对规则，无杂音，肺(-)。估计此次心律 失常最可能的是 【score:2 分】 【A】2:1 心房扑动 【B】阵发性室性心动过速 【C】窦性心动过速 【D】阵发性室上性心动过速 【此项为本题正确 答案】 【E】心房纤颤 本题思路：[解析] 可采用排除法。2:1 心房扑动心 室率通常在 150 次/分左右；窦性心动过速常见于正 常人活动或情绪激动时，较少引起血压下降；阵发性 室性心动过速发作时间短于 30 秒；心房纤颤心室律 绝对不规则。 2.患者女性，8 岁，先天性心脏病，行法洛四联症手 术。下图为术后发生的心动过速，应诊断为 A．预激综合征合并心房颤动 B．室性心动过速 C．室上性心动过速合并右束支阻滞 D．房性心动过 速伴室内差异传导 E。心房扑动 1:1 传导 【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 诊断：室性心动过速。心电图为 12 导联同步记录。此例为宽 QRS 波心动过速。许多 情况可引起宽 QRS 波心动过速，其中最常见的原因为 室性心动过速和室上性心动过速伴室内差异性传导， 两者应注意鉴别。本图心室率 200 次/分，QRS 时限 0.16 秒，V 1 ～V 6 导联 QRS 波均以正向波为主，提 示室性心动过速。仔细观察同步 12 导联 V1 及 aVR 导 联可见明确的房室分离(箭头所示为 P 波)，且心室率 快于心房率，可明确诊断为室性心动过速。V1 导联 QRS 波呈右束支阻滞图形，Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联 QRS 主 波向上，提示室性心动过速起源于左室心底部，可能 与手术创伤有关。 3.患者男性，45 岁，反复发作心悸 2 年，每次发作 突发突止，持续数分钟至半小时不等，伴胸闷症状。 心电图如下图所示，应诊断为 【score:2 分】 【A】阵发性室上性心动过速 【此项为本题正确 答案】 【B】心房扑动 【C】窦性心动过速 【D】非阵发性心动过速 【E】室性心动过速 本题思路：[解析] 诊断：阵发性室上性心动过速。 心电图上 P 波难以辨认，心室率 214 次/分。QRS 波 群形态呈室上性，R-R 间期规则。部分导联 ST 段下 降达 0.2～0.3mV。注意：部分患者可因心率过快， 导致 ST 下移，出现胸闷、胸痛症状。室上性心动过 速最常见的类型为房室折返性心动过速(AVRT)和房室 结折返性心动过速(AVNRT)，少数为房性心动过速和 窦房折返性心动过速。 4.患者男性，47 岁，胸闷症状。心电图如下图所 示，应诊断为 【score:2 分】 【A】二度Ⅰ型窦房阻滞 【B】二度Ⅰ型房室传导阻滞 【C】二度Ⅱ型窦房阻滞 【D】二度Ⅱ型房室传导阻滞 【此项为本题正确 答案】 【E】窦性心律不齐 本题思路：[解析] 诊断：窦性心律，二度Ⅱ型房室 传导阻滞，左束支阻滞。心电图显示窦性心律，频率 84 次/分，P-P 间期规则；PR 间期固定，为 0.14 秒，房室传导比例为 4:3 和 3:2，为二度Ⅱ型房室传 导阻滞。QRS 时限延长达 0.13 秒，R 波增宽切迹， ST-T 倒置，提示左束支阻滞。二度Ⅰ型房室传导阻 滞时，PR 间期逐渐延长，直至 QRS 波群脱漏，而二 度Ⅱ型房室传导阻滞 PR 间期固定，间歇性 QRS 波群 脱漏，此为两者鉴别点。 5.女性，68 岁。诊断为急性心梗入院，住院第 5 天 患者突然呼吸困难，青紫，神志不清。四肢抽搐，听 诊心音消失，颈动脉搏动消失，此时首选 【score:2 分】 【A】紧急做心电图 【B】安置心脏起搏器 【C】心内注射肾上腺素 【D】胸外心脏按压及人工呼吸 【此项为本题正 确答案】 【E】静注利多卡因 本题思路：[解析] 患者突然呼吸困难，青紫，神志 不清；四肢抽搐；听诊心音消失，颈动脉搏动消失， 提示心跳呼吸骤停。应现场分秒必争地实行心肺复苏 抢救，施行胸外心脏按压及人工呼吸恢复呼吸心跳。 6.患者，男，40 岁。发现血压增高半年，最高达 160/90mmHg，伴乏力、肌痛、口渴。吸烟 20 年。查 体：血压 170/90mmHg，肥胖，心脏不大，心律整， 心率 76 次/分，双下肢不肿。尿常规：尿蛋白(±)、 比重 1 分 8，血钾 3.1mmol/L。最可能的诊断是 【score:2 分】 【A】原发性醛固酮增多症 【此项为本题正确答 案】 【B】原发性高血压 【C】肾性高血压 【D】肾血管性高血压 【E】嗜铬细胞瘤 本题思路：[解析] 根据高血压伴乏力、肌痛、口 渴，明显低比重尿及低血钾症，应首先考虑原发性醛 固酮增多症。原发性高血压、肾血管性高血压患者一 般不伴有肌痛、口渴、低血钾；肾性高血压患者可出 现尿蛋白(+)、尿比重低等，且尿液中可见有形成 分，但一般不出现低血钾症。嗜铬细胞瘤典型的发作 表现为阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面 色苍白。 7.男性，60 岁。近半年来自觉心前区阵发性疼痛， 常在休息或清晨时发作，持续时间 15 分钟，含服硝 酸甘油后缓解，疼痛发作时，心电图胸前导联 ST 段 抬高，运动负荷试验阴性。其诊断为 【score:2 分】 【A】初发型心绞痛 【B】卧位型心绞痛 【C】稳定型心绞痛 【D】变异型心绞痛 【此项为本题正确答案】 【E】恶化型心绞痛 本题思路：[解析] 变异型心绞痛：通常在昼夜某一 固定时间自发性发作心前区疼痛，发作时心电图示有 关导联 ST 段抬高及相对应导联 ST 段压低，常伴有严 重心律失常或房室传导阻滞，为冠状动脉突然痉挛所 致，患者迟早发生 ST 段抬高部位的心肌梗死。 8.某患者因 2 小时胸痛来诊，心电图示 V 1-3 导联 QRS 波呈 QrS 型，ST 段呈弓背向上抬高伴倒置 T 波， 诊断心肌梗死的部位是 【score:2 分】 【A】下壁 【B】间壁 【C】前间壁 【此项为本题正确答案】 【D】正后壁 【E】侧壁 本题思路：[解析] Q 波心肌梗死的定位与范围可根 据出现心肌梗死的特征性改变的心电图导联来判断， 特征性改变出现在 V 1～3 导联为前间壁心肌梗死的特 点。 9.男性，60 岁，4 小时持续性胸痛，阵发性加重，伴 出汗，自服速效救心丸稍有缓解。既往有冠心病、高 血压病史 8 年，发现糖尿病 2 年。入院查体：血压 130/85mmHg，痛苦病容，双肺(-)，心律整，心率 60 次/分，第一心音低钝，腹部(-)。ECG 显示 I、aVL、 V4～6 导联 ST 段下移＞0.1mV，cTnT(+)。下列哪项 治疗措施不合适 【score:2 分】 【A】静脉应用硝酸甘油 【B】皮下注射低分子肝素 【C】口服小剂量β-受体阻滞剂 【D】口服阿司匹林或噻氯吡啶 【E】口服二氢吡啶类钙拮抗剂 【此项为本题正 确答案】 本题思路：[解析] 该患者可诊断为急性冠脉综合 征，急性非 ST 段抬高心肌梗死。①给予硝酸酯类扩 张冠状动脉，增加冠脉血流量；②积极给予抗凝及抗 血小板治疗(应用低分子肝素、阿司匹林等)；③适当 使用小剂量β-受体阻滞剂以降低心肌耗氧，限制梗 死面积；④没有临床试验证明此类患者给予二氢吡啶 类钙拮抗剂对治疗及预后有好处。 10.男性，55 岁，因急性心肌梗死收入院。住院第 3 天心尖部出现 3/6 级粗糙的收缩期杂音，间断伴喀喇 音，经抗缺血治疗后，心脏杂音消失。该患者最可能 的诊断为 【score:2 分】 【A】心脏乳头肌功能失调 【此项为本题正确答 案】 【B】心脏二尖瓣穿孔 【C】心脏游离壁破裂 【D】心脏乳头肌断裂 【E】心室壁瘤 本题思路：[解析] 急性心肌梗死并发症包括乳头肌 功能失调或断裂、心脏破裂、栓塞、心室壁瘤、心肌 梗死后综合征。乳头肌功能失调或断裂表现为心尖收 缩中晚期喀喇音和吹风样收缩期杂音，而该患者经抗 缺血治疗后杂音消失，故 D 错误。心脏游离壁破裂 时，可于胸骨左缘第 3～4 肋间出现响亮收缩期杂音 伴震颤，故不选 C。心脏二尖瓣穿孔可引起关闭不 全，与题干中的体征不符，故不选 B。心室壁瘤左侧 心界扩大，心脏搏动范围广，可有收缩期杂音，故不 选 E。 11.患者男性，47 岁，突发胸痛 2 小时入院诊治，下 图系患者胸痛发作后 2 小时、24 小时及 1 周的心电 图记录，应诊断为 【score:2 分】 【A】急性下壁心肌梗死 【B】急性后壁心肌梗死 【C】急性前间壁心肌梗死 【D】变异型心绞痛 【E】急性下、后壁心肌梗死 【此项为本题正确 答案】 本题思路：[解析] 诊断：窦性心律，急性下、后壁 心肌梗死。本图系患者胸痛发作后 2 小时、24 小时 及 1 周的心电图。图 A 显示：Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联的 ST 段显著抬高伴异常 Q 波，是急性下壁梗死的表现。另 外，V，导联的 R 波异常增高，ST 段压低，T 波直 立，提示后壁心肌梗死(镜像反应)。后壁梗死常伴有 下壁梗死，临床上为了进一步证实后壁梗死，应加做 V 7 ～V 9 导联。图 B 和图 C 显示急性下、后壁梗死 的演变过程。图中 V 1 、V 2 导联 QRS 波由 rS 型演 变为 Rs 型，进一步证实后壁心肌梗死的诊断。 12.男性患者，31 岁，劳累时心悸，胸骨后疼痛 2 年。查体可闻及主动脉瓣区收缩期粗糙的喷射性杂 音，主动脉瓣区第二心音减弱。X 线检查示：左室扩 大和升主动脉扩张。可能的诊断是 【score:2 分】 【A】冠心病心绞痛 【B】非梗阻性肥厚型心肌病 【C】主动脉瓣狭窄 【此项为本题正确答案】 【D】主动脉瓣关闭不全 【E】高血压心脏病 本题思路：[解析] “劳累时心悸，胸骨后疼痛 1 年”，提示该患者有稳定型心绞痛；“主动脉瓣区收 缩期粗糙的喷射性杂音，主动脉瓣区第二心音减 弱”，“X 线检查显示左室扩大和升主动脉扩张”， 这些均提示主动脉瓣狭窄。故选 C。 13.患者，男性，64 岁，头晕、心悸 4～5 年，心尖 搏动向左下移位，呈抬举性搏动，于胸骨左缘第 3、 4 肋间闻及叹气样舒张期杂音，为递减型，向心尖传 导，在心尖区闻及隆隆样舒张早期杂音，股动脉可闻 及枪击音，首先应想到的诊断为 【score:2 分】 【A】二尖瓣狭窄 【B】主动脉瓣关闭不全 【此项为本题正确答 案】 【C】二尖瓣关闭不全 【D】主动脉瓣狭窄 【E】房间隔缺损 本题思路：[解析] 根据“股动脉可闻及枪击音”应 首先想到主动脉瓣关闭不全、甲亢、严重贫血的可 能；而“胸骨左缘第 3、4 肋间闻及叹气样舒张期杂 音，为递减型，向心尖传导”是主动脉瓣关闭不全的 典型杂音，所以该患者最可能的诊断是主动脉瓣关闭 不全。 14.女性，36 岁，近 2 个月于剧烈活动时常发生眩晕 及短暂意识丧失。查体：胸骨左缘 3、4 肋间可闻及 3/6 级收缩期喷射样杂音。超声心动图示：舒张期室 间隔厚度与左室后壁之比为 1.6，最可能的诊断为 【score:2 分】 【A】急性心肌梗死 【B】原发性高血压 【C】主动脉瓣狭窄 【D】肥厚型心肌病 【此项为本题正确答案】 【E】先天性心脏病 本题思路：[解析] 结合该患者的体征及超声心动图 所见，最可能的诊断是肥厚型心肌病。其他四个选项 的超声心动图检查一般不会出现“舒张期室间隔厚度 与左室后壁之比为 1.6”。 15.男性，29 岁。劳动时常有胸闷、气短等症状，有 时突然站起时会发生眩晕，甚至神志丧失。查体：胸 骨左缘第 3～4 肋间闻及Ⅲ级粗糙的喷射性收缩期杂 音，超声心动图示室间隔肥厚。应考虑为 【score:2 分】 【A】冠状动脉粥样硬化性心脏病伴心绞痛 【B】急性心肌梗死 【C】主动脉瓣狭窄 【D】高血压性心脏病 【E】肥厚型梗阻性心肌病 【此项为本题正确答 案】 本题思路：[解析] 肥厚型梗阻性心肌病可有劳累后 呼吸困难、心悸、乏力、心绞痛、头晕、昏厥、心力 衰竭、心律失常等症状，主要体征是胸骨左缘下段收 缩期中、晚期喷射性杂音，可伴震颤。超声心动图示 左心室壁及室间隔肥厚，室间隔与左心室厚度比值＞ 1.3。 16.某患者，女性，17 岁，两周前感冒，一天来胸 闷、气短、头晕，行走时出现眼前发黑。查体 BP85/50mmHg，心律不齐，心率 36 次/分，心电图为 三度房室传导阻滞、多源性室性心律，应选用的最佳 治疗方案是 【score:2 分】 【A】阿托品静注 【B】异丙基肾上腺素静点 【C】利多卡因静点 【D】多巴胺静点 【E】立即置人心内膜起搏电极 【此项为本题正 确答案】 本题思路：[解析] 该患者诊断最大可能为急性病毒 性心肌炎并发重症心律失常。由于患者有完全性房室 传导阻滞，心律为多源性心律，其起搏点极为不稳 定，随时有可能出现心脏骤停或心室颤动。同时患者 已经出现了心脑供血不足的临床征象，血压低，必须 在尽量短的时间内提高心室率，保持稳定的心律。① 选项 A 可以采用，但它不能保证有效地、稳定地提高 及保持心室率。②本例在心率过缓的同时还伴有多源 性室性心律，起搏点不稳定，选项 B 较容易诱发室性 心动过速或心室纤颤。③在患有完全性房室传导阻 滞，心室率极慢时，不应首选利多卡因(选项 C 不是 最佳选择)。④选项 D 采用多巴胺提高血压是合适 的，但单纯提高血压并不能改善患者心脑缺氧的症 状，更不能解决心室率过缓的问题。⑤最佳的治疗选 择应是立即置入心内膜起搏电极行临时心脏起搏，确 保稳定的心室律和心室率。 17.女，35 岁，发热 8 天伴胸痛，含服硝酸甘油无 效。体检：心界向两侧扩大，心率 115 次/分，心音 低沉，有舒张期附加音，血压 110/80mmHg(14.7/10.7kPa)，肘部静脉压 180mm H 2 O，心电图：ST 段抬高，弓背向下，未见病理性 Q 波，诊断可能为 【score:2 分】 【A】急性心肌梗死 【B】缩窄性心包炎 【C】变异型心绞痛 【D】稳定型心绞痛 【E】急性渗出性心包炎 【此项为本题正确答 案】 本题思路：[解析] 根据题干中所述，“发热 1 周伴 胸痛，用硝酸甘油无效”，提示并非是冠脉硬化性心 绞痛或心肌梗死；“心音低沉，有舒张期附加音，血 压 110/80mmHg，肘部静脉压 180mm H 2 O，心电图： ST 段抬高，弓背向下，未见病理性 Q 波”，提示为 渗出性心包炎。缩窄性心包炎多于急性心包炎后 1 年 内形成，而该患者才发病一周，所以也可排除。故选 E。 18.某休克患者经快速 5～10 分钟静滴生理盐水 250ml 后，血压有所升高、中心静脉压不变提示 【score:2 分】 【A】心功能不全 【B】血容量过多 【C】容量血管过度收缩 【D】血容量不足 【此项为本题正确答案】 【E】外周血管过度收缩 本题思路：[解析] 休克时为快速补充血容量和观察 心脏对输液的负荷，可以进行补液试验：快速 5～10 分钟静滴生理盐水 250ml，如血压升高、中心静脉压 不变提示血容量仍不足；如血压不变而中心静脉压升 高 3～5cm H 2 O，则提示心功能不全。 19.女性，34 岁，3 周来发热、干咳、食欲缺乏、乏 力。检查：心尖部有 3/6 级收缩期吹风样杂音与舒张 期隆隆样杂音，心率 100 次/分，心律规整，肺(-)， 肝肋下未触及，脾侧位肋下可触及，Hb 88g/L， WBC13×10 9 /L，尿中 RBC(++)，最可能的诊断是 【score:2 分】 【A】室间隔缺损 【B】呼吸道感染 【C】缺铁性贫血 【D】风心病+肝炎 【E】风心病+亚急性感染性心内膜炎 【此项为本 题正确答案】 本题思路：[解析] 根据“心尖部有 3/6 级收缩期吹 风样杂音与舒张期雷鸣样杂音”可判断该患者为风湿 性心脏病二尖瓣狭窄伴关闭不全。再根据“近 2 周发 热伴脾大，血白细胞增高，轻至中度贫血，尿中有较 多红细胞”，该患者可进一步诊断为“风心病，亚急 性感染性心内膜炎”。 20.女性，35 岁。有反复关节红肿病史，因活动后心 悸、突发呼吸困难及咳粉红色泡沫痰入院。查体：心 尖区舒张期隆隆样杂音，双肺布满水泡音。ECG 示心 动过速，二尖瓣型 P 波。最可能的诊断是 【score:2 分】 【A】风心病、二尖瓣狭窄，左房代偿期 【B】风心病，二尖瓣狭窄，左房失代偿期 【此 项为本题正确答案】 【C】风心病，二尖瓣狭窄，左心衰竭期 【D】风心病，二尖瓣狭窄，右心衰竭期 【E】风心病，二尖瓣狭窄，全心衰竭期 本题思路：[解析] 二尖瓣狭窄可导致左房压升高、 功能衰竭，一般不引起左室功能受累，故 C 项“左心 衰竭”不确切。 二、A3/A4 型题 (总题数：7，score:40 分) 男性，26 岁。阵发性心悸 4 年，每次突然发生，可 自行终止，持续 10 分钟至 3 小时不等。查体：甲状 腺不大，心界稍大，心率 176 次/分，律齐，杂音听 不清。【score:4 分】 (1).为明确诊断应立即做【score:2 分】 【A】心电图检查 【此项为本题正确答案】 【B】超声心动图检查 【C】心向量图检查 【D】心脏 X 线检查 【E】T3、T4、TSH 检查 本题思路：[解析] 根据病史，突发突止的心悸，查 体 180 次/分首先考虑是否有心律失常，尤其是阵发 性室上性心动过速的可能，故应首先做心电图。 (2).按摩颈动脉窦后，心率突然降至 75 次/分，停止 刺激未再变化，最可能诊断为【score:2 分】 【A】阵发性室上性心动过速 【此项为本题正确 答案】 【B】窦性心动过速 【C】心房扑动 【D】阵发性室性心动过速 【E】阵发性房颤 本题思路：[解析] 房室结及房室折返性心动过速可 通过刺激迷走神经(按摩颈动脉窦)的方法终止发作。 女性，66 岁。高血压病史 10 余年，既往有哮喘喘病 史，昨日突然出现神志不清，左侧肢体瘫痪，测血压 190/120mmHg、血糖 11.2mmol/L、血胆固醇 7.8mmol/L。【score:8 分】 (1).目前病人的主要诊断是【score:2 分】 【A】高血压急症 【B】高血压病 1 级 【C】高血压病 2 级 【D】高血压病 3 级 【此项为本题正确答案】 【E】恶性高血压 本题思路：[解析] 高血压急症指短期内血压重度升 高，舒张压＞130mmHg 和(或)收缩压＞200mmHg；恶 性高血压时，舒张压持续≥130mmHg。根据下表可判 断正确答案为 D。 类别 收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg) 高血压 1 级(轻度) 140～159 或 90～99 2 级(中度) 3 级(重度) 160～179 ≥180 或 ? ?100～109 或 ?≥110 (2).此时降压治疗应将血压降至下列哪种水平为宜 【score:2 分】 【A】150/100mmHg 【此项为本题正确答案】 【B】140/90mmHg 【C】130/90mmHg 【D】120/85mmHg 【E】100/80mmHg 本题思路：[解析] 患者高血压病史 10 年，血糖升 高，且年龄在 65 岁及以上，所以血压不宜降得太 低。应选 A。 (3).为何要将血压降至上述水平【score:2 分】 【A】防止患者出现血压降低过速的头晕等临床症 状 【B】病人平时服用降压药物亦应控制在此水平 【C】防止重要脏器灌注不足，出现功能障 碍 【此项为本题正确答案】 【D】防止出现冠状动脉痉挛 【E】保证足够的外周阻力 本题思路：[解析] 因为该患者高血压病史 10 年，且 年龄较大，应该缓慢降压，且血压不能太低，以防止 降压过快或过低引起各脏器灌注不足。 (4).若此病人平素口服降压药，不应选择下列哪种药 物【score:2 分】 【A】钙拮抗剂 【B】β受体阻滞剂 【此项为本题正确答案】 【C】血管紧张素转换酶抑制剂 【D】血管紧张素受体拮抗剂 【E】利尿药 本题思路：[解析] 患者有哮喘，不应选择β受体阻 滞剂(可导致支气管痉挛发作)。 女，58 岁，一年来每于剧烈活动时或饱餐后发作剑 突下疼痛，向咽部放射，持续数分钟可自行缓解。1 周来发作频繁且有夜间睡眠中发作。2 小时来疼痛剧 烈，不能缓解，向胸部及后背部放射。伴憋闷，大 汗。【score:6 分】 (1).该病人首先考虑的诊断是【score:2 分】 【A】主动脉夹层分离 【B】自发性气胸 【C】急性胰腺炎 【D】急性肺动脉栓塞 【E】急性心肌梗死 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 根据典型病史、症状、体征，该 病人首先考虑的诊断应是急性心肌梗死。主动脉夹层 分离的胸痛常放射到背、肋、腹、腰和下肢；自发性 气胸表现为患侧胸痛；急性胰腺炎的疼痛部位多在中 上腹，可向腰背部呈带状放射；急性肺动脉栓塞会有 右心负荷急剧增加的表现如发绀、肺动脉瓣区第二心 音亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿等。 (2).下列选项中，首选的治疗方法是【score:2 分】 【A】卡托普利口服 【B】溶栓治疗 【此项为本题正确答案】 【C】吗啡皮下注射 【D】肝素静脉点滴 【E】硝酸甘油静脉点滴 本题思路：[解析] 对于起病 3～6 小时内的急性心肌 梗死患者，再灌注心肌是最理想有效的治疗措施。 (3).[假设信息]该病人在心肌梗死后 4 周，心电图 ST 段仍持续升高，未回到等电位线，应考虑的并发 症是【score:2 分】 【A】再发心肌梗死 【B】梗死面积扩大 【C】急性心包炎 【D】室壁瘤形成 【此项为本题正确答案】 【E】梗死后再发心肌缺血 本题思路：[解析] 急性心肌梗死一般两周左右 ST 段 逐渐回到等电位线，若持续抬高首先考虑室壁瘤形 成。 男性，48 岁，有风湿性关节炎病史 15 年，近 5 年出 现呼吸困难、咳嗽和咯血等症状，并伴有肝大，腹 水，双下肢水肿。查体心尖区可闻及隆隆样舒张期杂 音。心电图示右室大。【score:6 分】 (1).此患者可能诊断为【score:2 分】 【A】风心病主动脉瓣关闭不全 【B】肥厚型心肌病 【C】先天性心脏病 【D】风心病二尖瓣狭窄 【此项为本题正确答 案】 【E】冠心病 本题思路：[解析] 根据心尖区舒张期隆隆样杂音的 特点，应首先考虑到风心病二尖瓣狭窄的可能。 (2).为明确诊断可靠的辅助检查是【score:2 分】 【A】血沉 【B】胸部 X 线检查 【C】超声心动图 【此项为本题正确答案】 【D】风湿系列 【E】冠状动脉造影 本题思路：[解析] 超声心动检查是诊断二尖瓣狭窄 重要的可靠的方法。可发现二尖瓣瓣膜增厚、钙化、 瓣膜僵硬，典型表现可见二尖瓣前叶的活动曲线斜率 降低，双峰消失，前后叶相向运动，左室舒张期充盈 速度下降等异常。 (3).该患者某天突然出现心慌、胸闷、脉搏短绌，听 诊心率 157 次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不 等。此时最为合适的处置为【score:2 分】 【A】静滴多巴胺 【B】静滴阿托品 【C】静推洋地黄 【此项为本题正确答案】 【D】应用硝酸甘油 【E】应用呋塞米 本题思路：[解析] 该患者的表现说明患者并发了心 房纤颤。此时最为合适的处置为静推洋地黄，可减慢 房颤病人的心室率，改善右心衰竭症状。 女性，21 岁。1 个月前感冒后心悸胸闷，乏力纳减， 低热盗汗。查体：心界不大，心音低，心率快，心律 不齐。心电图示：室早，短阵室速。【score:4 分】 (1).该患者最可能的诊断是【score:2 分】 【A】急性心绞痛 【B】急性心包炎 【C】急性心肌梗死 【D】感染性心内膜炎 【E】急性病毒性心肌炎 【此项为本题正确答 案】 本题思路：[解析] 该患者有“病毒感染的前驱症 状”(乏力纳减)、“心脏受累表现”(心悸胸闷)、 “心律失常”(室早，短阵室速)，且 S 1 减弱。所以 该患者最可能的诊断是急性病毒性心肌炎。 (2).为明确诊断应做哪项检查【score:2 分】 【A】血清肌钙蛋白测定 【B】心电图检查 【C】超声心动图 【D】心肌活检 【此项为本题正确答案】 【E】胸部 X 线 本题思路：[解析] 题目中的五个选项对急性病毒性 心肌炎的诊断都有辅助价值，确诊有赖于心内膜、心 肌或心包组织内病毒、病毒抗原、病毒基因片段或病 毒蛋白的检出，但一般不做常规检查。 男性，60 岁。3 个月来自觉乏力，1 个月来出现渐进 性呼吸困难、气短、腹胀、尿少、下肢水肿，体重无 明显变化，无胸痛、发热等。既往有慢性支气管炎病 史 30 年，饮酒史 20 年。查体：T36.5℃，P102 次/ 分，BP90/80mmHg，轻度贫血貌，颈静脉怒张，双肺 (-)，心界明显向两侧扩大，心音低，肝肋下 3.0cm，双下肢水肿(++)，深吸气时脉搏消失。 【score:6 分】 (1).根据患者病史及体检，导致目前临床表现的最可 能原因是【score:2 分】 【A】心脏压塞 【此项为本题正确答案】 【B】呼吸衰竭 【C】肝脏衰竭 【D】全心衰竭 【E】肾衰竭 本题思路： (2).应首先考虑的疾病诊断是【score:2 分】 【A】渗出性心包炎 【此项为本题正确答案】 【B】酒精性心肌病 【C】扩张型心肌病 【D】COPD 【E】肾病综合征 本题思路： (3).为明确诊断，应选用最简便而又有价值的检查是 【score:2 分】 【A】动态心电图 【B】胸部 CT 检查 【C】胸部 X 线片 【D】超声心动图 【此项为本题正确答案】 【E】心脏造影 本题思路：[解析] ①根据患者心界明显向两侧扩 大、颈静脉怒张、肝大、双下肢水肿，可初步判断患 者为心脏压塞或全心衰竭。再根据患者奇脉(深吸气 时脉搏消失)的表现，可进一步推断导致目前临床表 现的最可能原因是心脏压塞。②心脏压塞多由心包大 量积液所致，故该患者应首先考虑的疾病诊断是渗出 性心包炎。③确诊渗出性心包炎的首选检查是超声心 动图，方法简单易行，迅速可靠，并可在超声引导下 行心包穿刺抽液。 患者，女，22 岁。5 年前发现心脏杂音。2 个月来乏 力、头晕、食欲下降，四肢关节疼痛。1 周来活动后 气短，夜间反复憋醒而来院就诊。查体：体温 37.8℃，脉率 96 次/分，血压 120/60mmHg，消瘦， 睑结膜苍白，可见小出血点，右肺底少许小水泡音， 心界不大，心律整，心尖部 S，减弱，胸骨左缘第三 肋间可闻舒张期叹气样杂音，肝脾肋下均可及，下肢 不肿。血红蛋白 84g/L，白细胞 12.1×10 9 /L，红 细胞沉降率(血沉)38mm/第 1 小时末，尿常规红细胞 2～4/HP。【score:6 分】 (1).该患者最主要的疾病是【score:2 分】 【A】风湿热 【B】肺炎 【C】缺铁性贫血 【D】感染性心内膜炎 【此项为本题正确答案】 【E】心力衰竭 本题思路：[解析] 题干中患者的病史、临床表现及 相关检查结果符合感染性心内膜炎的特点；“血红蛋 白 84g/L”支持贫血存在，但题干中没有给出铁代谢 的相关指标，所以可排除缺铁性贫血；肺炎一般不会 出现心脏杂音。 (2).对确诊意义最大的检查是【score:2 分】 【A】CRP 【B】胸部 X 线片 【C】血培养 【此项为本题正确答案】 【D】血清铁蛋白 【E】尿液检查 本题思路：[解析] 血培养是诊断菌血症和感染性心 内膜炎的最重要方法。在近期未接受过抗生素治疗的 患者血培养阳性率可高达 95%以上。 (3).该患者心脏杂音最可能的瓣膜异常是【score:2 分】 【A】主动脉瓣关闭不全 【此项为本题正确答 案】 【B】肺动脉瓣关闭不全 【C】二尖瓣关闭不全 【D】三尖瓣关闭不全 【E】二尖瓣穿孔 本题思路：[解析] 80%～85%的感染性心内膜炎患者 可闻及心脏杂音，可由基础心脏病和(或)心内膜炎导 致瓣膜损害所致，尤以主动脉瓣关闭不全多见，而且 该患者“胸骨左缘第三肋间舒张期叹气样杂音”符合 主动脉瓣关闭不全的特点。 三、B 型题 (总题数：5，score:20 分) • 【A】心房扑动 • 【B】心房颤动 • 【C】窦性心动过缓 • 【D】阵发性室上性心动过速 • 【E】持续性室性心动过速 【score:4 分】 (1).突然发作突然终止，按摩颈动脉窦可终止发作， 最可能的是【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路： (2).最易引起血流动力学异常的是【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 突然发作突然终止，按摩颈动脉 窦可终止发作，最可能是阵发性室上性心动过速；最 易引起血流动力学异常的是持续性室性心动过速。 • 【A】心电图运动试验 • 【B】核素心肌灌注显像 • 【C】动态心电图监测 • 【D】血培养 • 【E】心肌酶谱 【score:4 分】 (1).患者发作性心悸伴头晕，为明确诊断，应选用的 检查措施是【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路： (2).心肌梗死后，为明确存活心肌状况，应选用的检 查措施是【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路：[解析] ①患者出现发作性心悸伴头晕， 而未提及心前区疼、呼吸困难等。在最常见的心血管 疾病中，可以出现上述表现的是心律失常，应选择的 最简便有效的方法是动态心电图监测。心电图运动试 验主要是检查心脏缺血性病变，核素心肌灌注显像可 诊断心肌缺血和心肌梗死，血培养及心肌酶谱用于心 肌梗死的定性诊断，不能用于定位诊断。②为明确心 肌梗死后存活心肌状况，目前的检查较为敏感及正确 的方法是放射性核素心肌灌注显像，特别是双核素心 肌代谢显像技术，其他还有药物负荷超声心动图、正 电子发射断层显像(PET)等。 • 【A】奇脉 • 【B】腹水 • 【C】肝脏肿大 • 【D】心界扩大 • 【E】外周静脉压增高 【score:4 分】 (1).扩张型心肌病与心包积液的主要鉴别点是 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路： (2).渗出性心包炎与缩窄性心包炎的主要鉴别点是 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：[解析] 扩张型心肌病与心包积液均可出 现心影扩大、外周静脉压增高、肝脏肿大，甚至腹 水。心包积液因心脏舒张受限、静脉回心血流受阻， 可出现奇脉，但扩张型心肌病主要为心力衰竭，不出 现奇脉。渗出性心包炎与缩窄性心包炎均可因心脏舒 张受限，静脉回心受阻而出现奇脉、腹水、肝脏肿 大，但渗出性心包炎患者心界扩大，缩窄性心包炎心 界不大，可作鉴别。 • 【A】急性非特异性心包炎 • 【B】结核性心包炎 • 【C】肿瘤性心包炎 • 【D】化脓性心包炎 • 【E】心脏损伤综合征 【score:4 分】 (1).常胸痛剧烈，持续发热，多数患者可闻及心包摩 擦音，见于【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路： (2).多数起病缓，常见发热及胸痛，可闻及心包摩擦 音，见于【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 急性非特异性心包炎在临床上常 以剧烈胸痛、发热为特点，多数患者可闻及心包摩擦 音；结核性心包炎的特点为“起病缓慢，伴发热、胸 痛、心包摩擦音等”。化脓性心包炎常为全身败血症 的表现之一，临床特点为“病情较凶险、高热、胸痛 等”。肿瘤性心包炎常无胸痛表现，心包摩擦音少 见。 • 【A】二尖瓣狭窄 • 【B】二尖瓣关闭不全 • 【C】主动脉瓣狭窄 • 【D】肺动脉瓣狭窄 • 【E】三尖瓣关闭不全 【score:4 分】 (1).最容易并发感染性心内膜炎的瓣膜损害是 【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路： (2).最容易并发心房颤动的瓣膜损害是【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路：[解析] ①亚急性感染性心内膜炎主要发 生于器质性心脏病，首先为心脏瓣膜病，尤其是二尖 瓣和主动脉瓣；其次为先天性心血管病，如室间隔缺 损等。赘生物常位于血流从高压腔经病变瓣膜口至低 压腔产生高速射流和湍流的下游，如二尖瓣关闭不全 的瓣叶心房面、主动脉瓣关闭不全的瓣叶心室面。亚 急性心内膜炎在瓣膜狭窄时较关闭不全少见。②心房 颤动为二尖瓣狭窄最常见的心律失常，也是相对早期 的常见并发症，也可为首次呼吸困难发作的诱因和患 者体力活动明显受限的开始。