放射科主治医师（临床阅片案例分析题）-试卷2 18页

放射科主治医师【临床阅片案例分析题】-试卷 2 (总分：62 分，做题时间：90 分钟) 一、 案例分析题(总题数：6，score:62 分) 女，42 岁，以右下肢挤压伤入院，3 日前突发高热、 寒战、咳嗽，血 WBC2．0×10 9 ／L，胸片如图： 【score:6 分】 (1).以下最可能的诊断为【score:2 分】 【A】周围型肺癌 【B】支气管扩张 【C】肺栓塞 【D】肺泡蛋白沉积症 【E】肺脓肿 【此项为本题正确答案】 本题思路： (2).为进一步了解病灶性质，行胸部 CT 扫描，如 图，则图中支持肺脓肿诊断的 CT 征象包括 【score:2 分】 【A】厚壁空洞，内壁较光整 【此项为本题正确 答案】 【B】支气管充气征 【C】气液平面 【此项为本题正确答案】 【D】少量胸腔积液 【E】周围局限性肺气肿 本题思路： (3).可用于治疗后复查的影像检查方法为【score:2 分】 【A】全身核素扫描 【B】胸部 CT 【此项为本题正确答案】 【C】肺核素灌注扫描 【D】胸部 MRI 【E】X 线胸片 【此项为本题正确答案】 本题思路：该患者的临床表现提示脓毒血症的可能， 支持急性炎性病变的诊断，胸片显示右上肺厚壁空洞 影，内似见气液平面，高度提示肺脓肿。本病例 CT 图像中可观察到的支持肺脓肿诊断的 CT 征象只包括 厚壁空洞，内壁较光整，其内可见较宽气液平面。胸 部 CT 或 X 线胸片均可作为本病治疗后复查的手段。 患者，男，54 岁，述胸骨后撕裂样疼痛，体检左上 肢脉搏减弱。伴咳嗽，胸闷，呼吸困难。轻度头晕。 发病前有提重物史。胸部后前位 X 线片如下图： 【score:12 分】 (1).应首先考虑【score:2 分】 【A】主动脉硬化 【B】主动脉瓣狭窄 【C】高血压性心脏病 【D】二尖瓣脱垂 【E】主动脉夹层动脉瘤 【此项为本题正确答 案】 本题思路： (2).考虑该病的临床依据是【score:2 分】 【A】胸骨后撕裂样疼痛 【此项为本题正确答 案】 【B】左上肢脉搏减弱 【此项为本题正确答案】 【C】呼吸困难 【D】咳嗽 【E】胸闷 本题思路： (3).应除外哪种疾病【score:2 分】 【A】主动脉硬化 【B】主动脉瓣狭窄 【C】高血压性心脏病 【D】二尖瓣脱垂 【E】纵隔型肺癌 【此项为本题正确答案】 本题思路： (4).确诊本病的“金标准”为【score:2 分】 【A】超声心动图 【B】彩色多普勒 【C】X 线心血管造影 【此项为本题正确答案】 【D】CT 血管造影 【E】MRI 检查 本题思路： (5).下列哪项不是该病的病因【score:2 分】 【A】结缔组织病的中膜囊性坏死 【B】高血压 【C】主动脉粥样硬化 【D】妊娠 【E】心内膜炎 【此项为本题正确答案】 本题思路： (6).下列哪项影像表现对本病有诊断意义【score:2 分】 【A】X 线平片显示纵隔影增宽和(或)主动脉结明 显增宽 【B】X 线平片显示主动脉外形不规则，局部可隆 起 【C】X 线血管造影显示主动脉管壁不规则 【D】CT 平扫可见内膜钙化斑内移大于 5mm 【此 项为本题正确答案】 【E】MRI 检查 SE 序列 T 1 加权像可见新鲜血栓的 略高信号影 本题思路：胸主动脉瘤基本征象为： ①纵隔阴影增 宽或形成局限性肿块影，和(或)主动脉结明显增宽。 一般升主动脉瘤位于纵隔的右前方，弓降和降部者多 位于左后方。 ②主动脉外形不规则，局部可隆起。 ③主动脉内外膜钙化影距离增宽，大于 10mm。 ④透 视发现主动脉有强烈的冲击样局限性搏动等。 主动 脉夹层的病因较多，与结缔组织病的中膜囊性坏死、 高血压、主动脉粥样硬化、妊娠、先天性或遗传性心 血管病以及机械力等有关。临床上典型表现为胸骨后 撕裂样疼痛，若累及主动脉大分支可有上肢脉搏减 弱。突然用力可为诱因。本病 X 线应与纵隔型肺癌鉴 别。CT 平扫可见内膜钙化斑距主动脉壁外缘有一定 距离，大于 5mm 有诊断意义。X 线血管造影为确诊本 病的金标准，主要表现为主动脉真假双腔的形成及内 膜片线状透亮影；真腔显影及假腔不显影致“主动脉 壁”(假腔+动脉壁)增厚，超过 5～7mm；显示内膜破 口和再破口；主动脉主要分支的狭窄、闭塞等。 患者，女，33 岁。心悸气短，活动后明显。听诊胸 骨左缘 2～3 肋间闻及收缩期杂音，肺动脉第二音亢 进。胸部 X 线平片检查如下图： 【score:12 分】 (1).该心型为【score:2 分】 【A】主动脉瓣型 【B】肺动脉瓣型 【C】二尖瓣型 【此项为本题正确答案】 【D】普大型 【E】烧瓶形 本题思路： (2).结合临床本病应考虑为下列哪种疾病【score:2 分】 【A】房间隔缺损 【此项为本题正确答案】 【B】肺动脉瓣狭窄 【C】室间隔缺损 【D】主动脉瓣关闭不全 【E】三尖瓣下移畸形 本题思路： (3).就该心型而言，还应考虑下列哪些疾病 【score:2 分】 【A】室间隔缺损和三尖瓣下移畸形 【B】二尖瓣狭窄和三尖瓣下移畸形 【C】主动脉瓣狭窄或关闭不全 【D】二尖瓣狭窄和肺动脉高压 【此项为本题正 确答案】 【E】肺静脉异位引流和动脉导管未闭 本题思路： (4).若要明确诊断，最简单易行的检查方法是 【score:2 分】 【A】X 线血管造影 【B】超声 【此项为本题正确答案】 【C】MSCTA 【D】MRI 【E】核素扫描 本题思路： (5).该病的典型听诊表现为【score:2 分】 【A】胸骨左缘 2～3 肋间闻及收缩期杂音 【此项 为本题正确答案】 【B】胸骨左缘 3～4 肋间闻及收缩期杂音 【C】胸骨左缘 4～5 肋间闻及收缩期杂音 【D】心尖区收缩期杂音 【E】胸骨右缘 2～3 肋间闻及收缩期杂音 本题思路： (6).该病合并下列哪种疾病构成 Lutembacher 综合征 【score:2 分】 【A】主动脉瓣狭窄 【B】二尖瓣关闭不全 【C】主动脉瓣关闭不全 【D】二尖瓣狭窄 【此项为本题正确答案】 【E】三尖瓣关闭不全 本题思路：该心型为二尖瓣型心脏。房间隔缺损时， 心脏呈二尖瓣型，不同程度增大，主动脉结缩小或正 常，肺动脉段或心腰部膨凸；右心房增大，表现为后 前位上右心房心高比大于 50％，右心房弧最凸点上 移。右心室增大表现为正位片上心尖圆隆。左心房室 不大。此型常见于二尖瓣狭窄、房间隔缺损和各种原 因所致的肺动脉高压。超声是最简单易行的确诊方 法。胸骨左缘 2—3 肋间闻及收缩期杂音和肺动脉瓣 区第二心音增强是典型的听诊表现。房间隔缺损合并 二尖瓣狭窄者构成 Lutembacher 综合征。 患者，男，61 岁，主诉突发剧烈胸痛 1．5 小时。行 胸腹部 CTA 检查，曲面重组图像如下图： 【score:14 分】 (1).主动脉管腔内可见的阳性征象为【score:2 分】 【A】血栓 【B】真腔 【此项为本题正确答案】 【C】粥样硬化斑块 【D】假腔 【此项为本题正确答案】 【E】内膜片影 【此项为本题正确答案】 本题思路： (2).根据上述征象该病应诊断为【score:2 分】 【A】主动脉狭窄 【B】主动脉夹层动脉瘤 【此项为本题正确答 案】 【C】主动脉动脉炎 【D】主动脉真性动脉瘤 【E】主动脉瘤破裂 本题思路： (3).该病分型为【score:2 分】 【A】DeBakeyⅠ型 【B】DeBakeyⅡ型 【C】DeBakeyⅢ型 【此项为本题正确答案】 【D】DeBakeyⅢa 型 【E】DeBakeyⅢb 型 本题思路： (4).该病的典型临床表现为【score:2 分】 【A】急性或慢性起病者均表现为明显疼痛 【B】急性或慢性起病者均无明显疼痛 【C】急性起病者表现为撕裂样疼痛，可伴放 射 【此项为本题正确答案】 【D】急性起病者疼痛可不明显 【E】慢性起病者表现为撕裂样疼痛，可伴放射 本题思路： (5).关于本病的 Stanford 分型正确的描述是 【score:2 分】 【A】StanfordA 型累及全部主动脉 【B】StanfordA 型累及降主动脉 【C】StanfordA 型累及升主动脉 【此项为本题 正确答案】 【D】StanfordB 型相当于 DeBakey 分型的Ⅰ型 【E】StanfordB 型相当于 DeBakey 分型的Ⅱ型 本题思路： (6).本病应与下列哪种疾病鉴别【score:2 分】 【A】主动脉动脉炎 【B】主动脉瘤附壁血栓 【此项为本题正确答 案】 【C】主动脉狭窄 【D】主动脉扩张 【E】主动脉粥样硬化 本题思路： (7).该病最简单易行的诊断方法是【score:2 分】 【A】X 线 【B】X 线血管造影 【C】MSCTA 【D】超声 【此项为本题正确答案】 【E】MRI 本题思路：CT 片上主动脉峡部以下至腹主动脉腔内 见内膜片形成的线状低密度影以及真、假腔影。据此 可诊断为主动脉夹层(DeBakeyⅢ型)。Stanford 分型 较为简单，A 型累及升主动脉，相当于 DeBakey 分型 的Ⅰ型和Ⅱ型，B 型不累及升主动脉，相当于 DeBakey 分型的Ⅲ型。夹层分离突然发生时多数患者 表现为典型的刀割样或撕裂样疼痛，向胸前及背部放 射，随夹层累及范围而可以延至腹部、下肢及颈部。 本病应与动脉瘤附壁血栓形成鉴别，血栓范围较小， 管壁钙化位于管腔边缘，而夹层范围较大，且常见内 膜内移，钙化位于管腔内。超声是最简便易行的检查 方法。 患者，男，48 岁。感呼吸困难、腹胀、乏力、头 晕、咳嗽。查体心尖搏动不易触及，心音减低。下肢 水肿。行胸部 CT 扫描如下图： 【score:12 分】 (1).图中钙化应考虑为【score:2 分】 【A】壁层胸膜钙化 【B】脏层胸膜钙化 【C】心肌钙化 【D】心包钙化 【此项为本题正确答案】 【E】纵隔钙化 本题思路： (2).本病应诊断为【score:2 分】 【A】壁层胸膜炎 【B】脏层胸膜炎 【C】心肌炎 【D】缩窄性心包炎 【此项为本题正确答案】 【E】纵隔炎 本题思路： (3).显示该种钙化的较为敏感的检查方法是 【score:2 分】 【A】X 线平片 【B】CT 【此项为本题正确答案】 【C】超声 【D】MRI 【E】DSA 本题思路： (4).本病增强扫描较特征性的 CT 表现为【score:2 分】 【A】心房扩大 【B】室间隔扭曲变形 【此项为本题正确答案】 【C】少量心包积液 【D】腔静脉扩张 【E】左心室后壁萎缩 本题思路： (5).本病的钙化常见于哪个部位【score:2 分】 【A】脏层钙化多见于房室沟区 【此项为本题正 确答案】 【B】脏层钙化多见于室间沟区 【此项为本题正 确答案】 【C】脏壁层钙化多见于左心室区 【D】脏壁层钙化多见于左心房区 【E】壁层钙化多见于右心室膈面 【此项为本题 正确答案】 本题思路： (6).本病最应与下列哪种疾病鉴别【score:2 分】 【A】限制型心肌病 【B】扩张型心肌病 【C】室壁瘤钙化 【此项为本题正确答案】 【D】胸膜炎 【E】纵隔炎钙化 本题思路：该种钙化为心包钙化，是缩窄性心包炎的 典型征象。CT 扫描显示心包钙化十分敏感，优于其 他检查方法。CT 增强扫描可显示本病较特征性的表 现，包括室间隔扭曲变形或僵直，心室腔受压变小 等。壁层钙化常见于右心室腹侧面或膈面，脏层心包 钙化常见于房室沟、室间沟及交叉沟处。本病应与室 壁瘤钙化进行鉴别，鉴别点是钙化位置、范围及是否 有反向运动。 患者，女性，53 岁，左小腿中上段肿物、疼痛 20 余 天。体检：左胫骨中上段皮肤青紫，略肿胀，左胫骨 中段外侧可触及约 7cm×5cm×4cm 质韧肿物，有压 痛、叩击痛，局部皮温不高。实验室检查无异常。患 者左胫腓骨 X 线正侧位片图像如下 【score:6 分】 (1).根据临床及影像表现，最可能的疾病为 【score:2 分】 【A】成骨性转移瘤 【B】骨肉瘤 【此项为本题正确答案】 【C】软骨肉瘤 【D】Ewing 肉瘤 【E】化脓性骨髓炎 本题思路： (2).患者又进行了 CT 和 MR 检查，主要图像如下，CT 和 MRI 对本病检查的优势为 【score:2 分】 【A】CT 发现肿瘤骨较平片明显 【此项为本题正 确答案】 【B】CT 能很好地显示肿瘤与邻近结构的关 系 【此项为本题正确答案】 【C】CT 能较好地显示肿瘤在髓腔的蔓延范 围 【此项为本题正确答案】 【D】CT 增强扫描肿瘤的实质部分无明显强化 【E】MRI 能较好显示细小、淡薄的骨化或钙化 本题思路： (3).本病的转移方式有【score:2 分】 【A】肺转移 【此项为本题正确答案】 【B】淋巴结转移 【此项为本题正确答案】 【C】跳跃性转移 【此项为本题正确答案】 【D】骨转移 【此项为本题正确答案】 【E】以上都是 【此项为本题正确答案】 本题思路：X 线片示左胫骨中上段髓腔内可见斑块状 密度增高区，密度不均，边界不清，其内正常骨结构 消失，未见明确骨质破坏征象。CT 可见周围半圆形 软组织肿块，边界不清。MRI 清楚显示肿瘤与周围正 常结构的关系，肿瘤在髓腔内的病变较平片及 CT 范 围更大，显示对周围组织的侵犯更清楚。CT 增强扫 描肿瘤的实质部分可有较明显的强化，使肿瘤与瘤内 坏死灶和周围组织的区分变得较为清楚。骨质破坏、 骨膜反应、瘤骨和瘤软骨钙化在 T 2 WI 上显示最 好，但 MRI 显示细小、淡薄的骨化或钙化的能力远不 及 CT。MRI 是发现跳跃病灶的较理想的检查方法。骨 肉瘤主要通过血行转移，最常见的是肺转移，其次为 骨转移。偶尔也见淋巴结转移。骨肉瘤还可以有跳跃 性转移，即位于与原发瘤同一骨内的或位于邻近关节 对侧骨内的孤立转移结节，与原发瘤无直接联系，患 者无远处转移的证据，也未经过放疗或化疗的则可以 诊断。