重症医学中级资格考试（相关专业知识）-试卷7 20页

重症医学中级资格考试【相关专业知识】-试卷 7 (总分：58 分，做题时间：90 分钟) 一、 A3/A4 型题(总题数：9，score:54 分) 患者，男性，56 岁。因胸闷、胸痛 2 小时入院。入 院查体：血压 86／60mmHg，心率 447 欠／分，律 齐。心电图示：V 1 ～V 5 导联 ST 段抬高、Q 波形 成。【score:6 分】 (1).下列不是心室颤动的前兆的是【score:2 分】 【A】阵发性室性心动过速 【B】非阵发性室性心动过速 【此项为本题正确 答案】 【C】尖端扭转型室性心动过速 【D】频发多源室性期前收缩 【E】RonT 室性期前收缩 本题思路：非阵发性室性心动过速频率一般在 60 一 100 次／分，从心室内的自律纤维来说已超过了它的 固有频率，从这个意义来说，可称为“心动过速”， 但因与窦性心律相差不远，其出现与消失不易察觉， 所以称为非阵发性，与阵发性室性心动过速的突发突 止，心率明显高于窦性心率是不同的。由于其根本机 制是心室内自搏节奏点频率加速，所以又叫做加速的 室性自搏心律。它不是心室颤动的前兆。 (2).患者出现 1 次心室颤动后予以电复律转复，现又 再次出现心室颤动，则应【score:2 分】 【A】再次电复律 【此项为本题正确答案】 【B】静滴利多卡因 【C】急诊行 ICD 置入术 【D】静滴普罗帕酮 【E】紧急行人工心脏起搏器置入术 本题思路：再次电复律是最快捷有效的手段，每延时 1 分钟，死亡率增加 9％～11％，遂需争分夺秒，而 不是考虑行 ICD 置入术。 (3).患者恢复窦性心律后应该采取的处理方法是 【score:2 分】 【A】口服胺碘酮 【B】静滴利多卡因 【此项为本题正确答案】 【C】静滴异丙肾上腺素 【D】静滴普罗帕酮 【E】立即行 ICD 置入术 本题思路：应静滴利多卡因预防室性心律失常再次发 生。 患者，男性，24 岁。溺水后胸闷、气促 2 小时来 院。查体：神志清，呼吸急促，35 次／分，双肺可 闻及广泛湿啰音。鼻导管吸氧时动脉血气分析显示 pH7．50，PaO 2 48mmHg，PaCO 2 28mmHg，考虑并发 急性呼吸窘迫综合征。【score:6 分】 (1).此患者发生低氧血症最主要的病理生理机制是 【score:2 分】 【A】气道阻力增加 【B】肺内分流(右向左) 【此项为本题正确答 案】 【C】氧耗量增加 【D】低通气 【E】心排出量下降 本题思路： (2).该病例 X 线胸片最可能的典型征象是【score:2 分】 【A】双肺弥漫性毛玻璃样改变或肺泡浸润 【此 项为本题正确答案】 【B】双侧肺门“蝴蝶样”阴影 【C】心脏扩大伴肺门血管阴影增浓 【D】肺纹理加深和肺透亮度增高 【E】局灶性肺实变 本题思路： (3).导致 ARDS 的主要病理改变是【score:2 分】 【A】肺广泛性充血水肿 【B】肺实变 【C】肺泡内透明膜形成 【D】肺内微血栓形成 【E】以上都是 【此项为本题正确答案】 本题思路： 患者，女性，36 岁。既往乙肝病史 20 余年，平素监 测肝功能正常。本次因“全身黄染伴乏力 5 天，神志 改变 1 天”入院。查体：神志朦胧，全身皮肤及巩膜 黄染，未见肝掌、蜘蛛痣，肝脾肋下未触及；血总胆 红素 455μmol／L，结合胆红素 275μmol／ L,ALT1357U／L,AST2357U／L。【score:6 分】 (1).该患者肝功能损害的病因最可能是【score:2 分】 【A】病毒性肝炎 【此项为本题正确答案】 【B】中毒 【C】血吸虫 【D】胆石症 【E】妊娠脂肪肝 本题思路：根据患者病史及临床特点，诊断急性肝衰 竭，其常见病因有感染、中毒、缺血缺氧、营养与代 谢障碍、免疫抑制等，其中病毒性肝炎是最主要的病 因，尤以乙型、丙型、甲型肝炎病毒最常见(约占 90％)。 (2).该患者最不可能出现【score:2 分】 【A】低血糖症 【B】低蛋白血症 【C】低钠血症 【D】低体温 【此项为本题正确答案】 【E】低钾血症 本题思路：肝是物质代谢的中心，在糖、蛋白质、脂 类、维生素、激素等物质代谢中起重要作用。肝功能 严重受损时往往出现低血糖症、低蛋白血症、低钾血 症和低钠血症。 (3).对该患者进行肝功能评估检查，下列最能敏感的 反映肝脏储备功能受损的是【score:2 分】 【A】总胆红素 【B】丙氨酸转氨酶 【C】白蛋白 【D】凝血酶原时间 【此项为本题正确答案】 【E】乳酸脱氢酶 本题思路：上述检查均是常用的肝功能检测指标，其 中血浆白蛋白和凝血酶原时间通常用来反映肝脏合成 功能，借以提示肝脏储备功能。白蛋白半衰期长，敏 感性较差；凝血酶原时间是反映肝脏储备功能的较敏 感指标，但其易受肠道功能、抗生素使用等多种因素 影响，评价时应加以注意。 患者，男性，47 岁。既往体健。本次因“皮肤黄染 伴乏力 7 天，神志改变 3 天”入院。查体：神志朦 胧，全身皮肤及巩膜黄染，未见肝掌、蜘蛛痣，肝脾 肋下未触及。血总胆红素 382μmol／L，结合胆红素 275μmol／L,ALT582U／L，凝血酶原活动度 30％， 乙肝表面抗原(+)。【score:6 分】 (1).患者发生肝衰竭的机制是【score:2 分】 【A】体液免疫介导的免疫性肝损伤 【B】细胞免疫介导的免疫性肝损伤 【C】细胞因子过度激活 【D】细胞代谢紊乱 【E】以上都有可能 【此项为本题正确答案】 本题思路：根据题干判断患者为急性肝衰竭，乙肝病 毒所致可能性最大。病毒所致怠性肝衰竭发病机制归 纳起来为 2 次攻击和 3 个环节。第 1 次攻击是原发性 肝损伤，指由体液免疫、细胞免疫介导的免疫性肝损 伤和多种病毒混合感染、病毒基因变异等导致肝损伤 进而肝衰竭(第 1 环节)。第 2 次攻击是继发性肝损 伤，包括细胞因子过度激活和细胞代谢紊乱(第 2、3 环节)。 (2).患者如出现阵发性抽搐，扑翼样震颤(一)，脑电 图示极慢 8 波，则属于【score:2 分】 【A】无肝性脑病 【B】肝性脑病一期 【C】肝性脑病二期 【D】肝性脑病三期 【E】肝性脑病四期 【此项为本题正确答案】 本题思路：根据意识障碍程度、神经系统表现及脑电 图改变，将肝性脑病分为四期。各期特点如下：一 期：又称前驱期，主要表现为轻度性格改变，举止反 常。一般无扑翼样震颤，脑电图检查无明显异常。二 期：又称昏迷前期，主要表现为精神错乱、意识模 糊。常有扑翼样震颤、腱反射亢进、肌张力增高，脑 电图检查出现异常慢波。三期：又称昏睡期，主要表 现为昏睡但可唤醒，语无伦次，有幻觉，常有扑翼样 震颤、腱反射亢进，锥体束征常阳性，脑电图有明显 的慢波。四期：又称昏迷期，主要表现为昏迷，不能 唤醒。一般无扑翼样震颤，反射消失。脑电图出现 8 波。患者出现昏迷、 (3).对患者意识障碍治疗 不利 的措施是【score:2 分】 【A】血氨增高宜用谷氨酸钠 【B】肥皂水灌肠 【此项为本题正确答案】 【C】限制蛋白质饮食 【D】口服新霉素 【E】躁动不安时禁用吗啡类药物 本题思路：肝性脑病的常见诱因如进食过量的蛋白 质、上消化道大出血、氮质血症、过多的利尿和大量 的放腹水、麻醉、手术、过量的镇静剂、合并感染 等。肝性脑病宜用偏酸性的液体灌肠，而肥皂水为碱 性液体，故选 B。 患者，男性，45 岁。因“车祸致头、胸部多处外伤 1 天”住院。查体：神志浅昏迷，双肺呼吸音粗，可闻 及少许湿啰音，左侧胸腔闭式引流，腹软，全腹无压 痛、反跳痛，肠鸣音正常。血白细胞 24×10 9 ／L， 中性粒细胞 94％，血红蛋白 10g／L。头部 CT 提示蛛 网膜下腔出血，胸部 CT 提示左侧血气胸。【score:6 分】 (1).入院经治疗后患者出现腹泻、腹胀等胃肠功能紊 乱症状，如考虑肠功能障碍，与下述疾病中所致的肠 功能障碍属于同一类型的是【score:2 分】 【A】短肠综合征 【B】放射性肠炎 【C】克罗恩病 【D】休克 【此项为本题正确答案】 【E】肠梗阻 本题思路：目前认为肠功能障碍可分为 3 型：①功能 性小肠长度绝对减少型，如短肠综合征；②小肠实质 广泛损伤型，如放射性肠炎、炎性肠病所致肠功能障 碍、各种原因所致肠外瘘、肠梗阻；③以肠黏膜屏障 功能损伤为主伴消化吸收功能障碍，如严重创伤、出 血、休克所致的肠功能障碍。 (2).下述与患者出现肠功能障碍最 不相关 的是 【score:2 分】 【A】肠系膜血流减少 【B】肠道菌群失调 【C】肠内营养 【此项为本题正确答案】 【D】电解质紊乱 【E】使用镇静剂 本题思路：重症患者胃肠功能障碍的常见原因有腹腔 内感染、出血，电解质紊乱，肠道菌群紊乱，颅内压 增高，镇静剂、抗胆碱类等药物使用，创伤、脓毒症 性肠系膜血流减少等。一般情况下肠内营养对维持正 常的胃肠功能发挥重要作用，可以减少(减轻)肠功能 障碍的发生，故选 C。 (3).该患者发生肠功能障碍的病理基础改变是 【score:2 分】 【A】肠黏膜水肿 【B】菌群紊乱 【C】肠黏膜缺血、缺氧 【D】消化酶活力下降 【E】以上都是 【此项为本题正确答案】 本题思路：肠黏膜结构改变，如上皮细胞脱落，细胞 间紧密连接松弛，肠道通透性增加；肠系膜血流减 少，肠黏膜缺血、缺氧；消化酶活力减弱；肠黏膜水 肿；菌群紊乱等，均是重症患者发生胃肠功能障碍的 病理基础。 患者，男性，67 岁。因“心悸伴呼吸费力 2 天”入 院。查体：心率 120 次／分，心房颤动，血压 110／ 60mmHg，各瓣膜区未闻及杂音，双肺底可闻及细小湿 啰音，双下肢轻度水肿。【score:6 分】 (1).该患者呼吸费力的原因首先考虑【score:2 分】 【A】肺部感染 【B】心功能不全 【此项为本题正确答案】 【C】肾功能不全 【D】心律失常 【E】贫血 本题思路：患者呼吸费力并出现快速心房颤动、肺底 细小湿啰音，首先考虑心功能不全。 (2).患者经强心、利尿治疗，呼吸费力未见缓解，为 了解心脏功能情况，最合适的检查指标是【score:2 分】 【A】MAP 【B】CO 【此项为本题正确答案】 【C】SVR 【D】DO 2 【E】SaO 2 本题思路：心排出量(CO)指每分钟内心脏将血液泵到 周围循环的量，用温度稀释法测定的 CO 结果实际上 是右室输出量，其大小受心肌收缩力、心脏的前负 荷、后负荷及心率 4 个因素的影响。 (3).追问病史患者近 2 日尿量有减少，临床上确定 24 小时内少尿的依据是【score:2 分】 【A】＜100ml 【B】＜200ml 【C】＜300ml 【D】＜400ml 【此项为本题正确答案】 【E】＜500ml 本题思路：正常人尿量为 1000～2000ml／24h，平均 1500mL／24h。24 小时尿量少于 400ml 或每小时尿量 持续少于 17ml 为少尿，24 小时尿量少于 100ml 为无 尿，24 小时尿量多于 2500ml 为多尿。 患者，女性，60 岁。体重 50kg，因急性上消化道出 血行胃镜检查，在检查后突发胸痛，心电图发现为前 壁心肌梗死而入住 ICU，患者全身冰凉，发绀以及尿 量减少。查体：HR110 次／分，BP119／66mmHg，R27 次／分。置入漂浮导管发现 CVP6mmHg，PAP36／ 16mmHg，PAWP10mmHg，CO3．1L／min。动脉血气分 析：pH7．37，PaCO 2 35mmHg，PaO 2 65mmHg，SaO 2 91％，SvO 2 51％。Hb8．2g／dl。【score:6 分】 (1).混合静脉血氧饱和度(SvO 2 )代表的是全身组织 水平氧供和氧耗的平衡，一般临床上其参考范围是 【score:2 分】 【A】0.51～0．62 【B】0.63～0．74 【C】0．73～0．85 【此项为本题正确答案】 【D】0．81—0．90 【E】0．65～0．75 本题思路：正常 SvO 2 为 0．73～0．85，本例已明 显降低。 (2).该患者在置入肺动脉漂浮导管时，已出现心房内 的波形，再次推进 20cm 仍未见波形改变，此时 【score:2 分】 【A】继续缓慢前进 【B】缓慢撤回导管后再前进 【此项为本题正确 答案】 【C】可把导管退出，并用热水冲洗，以软化导管 后再进入 【D】快速撤回导管以防造成心律失常 【E】不退导管，但需旋转变化导管位置后再前进 本题思路：导管在心房或心室向前推进 15cm 以上仍 无压力波形改变时，需考虑导管打圈或缠绕，应缓慢 撤回导管后再前进。若多次不能进入，可退回导管， 用冰生理盐水冲洗导管，增加导管硬度后再进入。 (3).根据患者目前的指标，为了增加氧气的输送，下 面处置效果最好的是【score:2 分】 【A】补充晶体液使 PAWP 回到 16mmHg 【B】输血使 Hb 升到 10g／dl 【C】使用多巴酚丁胺使 CO 回到 4．0L／ min 【此项为本题正确答案】 【D】增加 FIO 2 使得 PaO 2 升至 90mmHg 【E】利尿使尿量达 30ml／h 本题思路：对于临床上危重患者来说，适当的氧输送 是相当重要的，DO 2 =[PaO 2 ×0．003+(Hbg／ dl×SaO 2 ×1．34ml／g)]×COL／min×10dl／L， 其中 0．003 是氧的溶解系数，1．34 是 1g 完全饱和 的血红蛋白可携带的氧气体积，最后乘以 10 可以将 单位变为 ml／min。就此患者而言，增加 PaO 2 对 DO 2 影响不大，因为它还要乘以 0．003，如果增加 lib 至 10，则 DO 2 会增加，但增加 CO 时 DO 2 增加更明 显，所以增加 CO 对此患者来说益处最大，而只有多 巴酚丁胺可以增加 CO，故选 C。 患者，女性，65 岁。原有糖尿病、肾结石病史。因 尿急、尿痛、发热 3 天入院，查血压 70／50mmHg， 四肢湿冷，拟诊尿路感染、感染性休克。【score:6 分】 (1).经补液升压治疗，患者血压虽上升，但四肢仍湿 冷，值班医师欲测胃黏膜 pHi 了解组织缺氧情况，需 排除的禁忌证 不包括【score:2 分】 【A】6 个月前有胃出血病史 【此项为本题正确 答案】 【B】颌面部创伤 【C】气管食管瘘 【D】严重的凝血功能障碍 【E】严重的食管静脉曲张 本题思路：新近的食管或胃出血才是胃黏膜 pHi 测定 的禁忌证。 (2).患者测定的 pHi 为 7．25，对此测定结果 无影 响 的因素是【score:2 分】 【A】标本中混入空气 【B】分析时间延迟 【C】口服硫糖铝 【此项为本题正确答案】 【D】十二指肠反流 【E】测量时喂食 本题思路：胃肠张力计测定 pHi 受多方面因素的影 响，包括技术性因素和药物、食物、疾病的影响。前 者如标本中混入空气、导管内平衡用液体量不准确和 分析时间延迟等，后者如十二指肠反流、胃液太酸、 测量时喂食等，但口服硫糖铝对测量结果无影响。 (3).除 pHi 外，氧代谢监测尚有多个指标，对各指标 意义评价 不正确 的是【score:2 分】 【A】传统的监测指标，如心率、血压、神志、尿 量可以反映患者的氧代谢状态，但敏感性不高，不能 早期反映组织缺氧 【B】在正常情况下，随着 DO 2 发生下降时，VO 2 随之下降 【此项为本题正确答案】 【C】当 DO 2 不能满足组织氧需时可出现 SvO 2 或 ScvO 2 下降，可作为早期反映组织缺氧的指标 【D】在严格意义上，血乳酸不能完全代表组织缺 氧 【E】碱缺失和患者的预后密切相关，其值越低， 多脏器功能不全的发生率、病死率就越高 本题思路：在正常情况下，随着 DO 2 发生下降时， 由于氧摄取率的变化，VO 2 保持不变，只有当 DO 2 下降到一定程度时，VO 2 随之发生变化。 患者，女性，67 岁。原有糖尿病病史，因腹痛、腹 泻伴发热 3 天入院，血压 75／50mmHg，四肢湿冷， 心率 110 次／分，各瓣膜区未闻及杂音，双肺底有湿 啰音，中上腹有压痛。【score:6 分】 (1).入院时患者动脉血气分析示 BE 为一 8mmol／L， 其碱缺失程度为【score:2 分】 【A】轻度 【B】中度 【此项为本题正确答案】 【C】重度 【D】危重度 【E】不能根据单一 BE 值分度，应结合乳酸等指标 本题思路：BE 负值加大，称碱缺失，表示代谢性酸 中毒，分为：轻度(一 5 一一 2mmol／L)、中度(一 15～一 5mmol／L)、重度(＜一 15mmol／L) (2).患者入住 ICU 后予以置入光导纤维肺动脉导管直 接测定 SvO 2 ，可能影响测定结果准确性的因素有 【score:2 分】 【A】导管位置不当 【B】导管尖血块形成 【C】异常血红蛋白增多 【D】血液过度稀释 【E】以上均有可能 【此项为本题正确答案】 本题思路：SvO 2 受众多因素影响，除导管位置不 当、导管尖血块形成、异常血红蛋白增多、血液过度 稀释外，尚包括 SvO 2 过低、pH 等的影响。 (3).患者入院时测血乳酸为 5mmol／L，经补液升压 治疗 2 天后，患者血压回升，四肢回暖，尿量每小时 60ml，肝功能在正常范围，此时测血乳酸为 10mmoL ／L，较前升高，其原因最有可能是【score:2 分】 【A】休克加重 【B】血压回升但组织灌注仍差 【C】“洗出现象” 【此项为本题正确答案】 【D】实验室检查误差 【E】出现乳酸酸中毒并发症 本题思路：血乳酸水平反映的是其生成和清除之间的 平衡状态，在严重的外周循环不良状态时，乳酸可因 蓄积在组织中难以进入循环，而表现血乳酸水平正 常，一旦循环改善，血乳酸水平反而增加，这种现象 称为“洗出现象”。 二、 B1 型题(总题数：1，score:4 分) A．血压 B．CVPC．尿量 D．防止 MODSE．乳酸 【score:4 分】 (1).能初步判定休克原因的指标是【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路： (2).休克早期，哪项指标较早出现异常【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：