内科主治医师消化内科学（专业知识）-试卷24 18页

内科主治医师消化内科学【专业知识】-试卷 24 (总分：62 分，做题时间：90 分钟) 一、 A3/A4 型题(总题数：1，score:6 分) 女性，58 岁。9 个月来皮肤瘙痒，1 个月前经旁人发 现皮肤有黄染而住院。无腹痛，胃纳尚可，大便正 常。体检皮肤有明显黄染，皮肤有搔痕，肝肋下 3cm，质硬充实，脾肋下 6cm。TB85．5μmol／L， CB46．8μmol／L。白蛋白 30g／L，球蛋白 42g／L， ALT56U，ALP820U／L，GGT94．5U／L，IgG19．6g／ L，IgA16．9g／L，IgM8．6g／L，B 超肝脾肿大，胆 总管 6mm，肝内胆管无扩张。【score:6 分】 (1).该例应进行的最重要的检查是下列哪一项 【score:2 分】 【A】肝活组织检查 【此项为本题正确答案】 【B】逆行胰胆管造影(ERCP) 【C】静脉胆道造影 【D】肝核素扫描 【E】选择性腹腔动脉造影 本题思路： (2).下列各项检查中能出现异常结果的是哪一项 【score:2 分】 【A】血肌酐测定 【B】空腹血糖值 【C】自身抗体 【此项为本题正确答案】 【D】大便隐血试验 【E】甲胎蛋白测定 本题思路： (3).首先应考虑的诊断是【score:2 分】 【A】原发性肝癌 【B】肝炎后肝硬化 【C】原发性胆汁性肝硬化 【此项为本题正确答 案】 【D】胆总管癌 【E】胰头癌 本题思路： 二、 A3/A4 型题(总题数：1，score:4 分) 患者男性，54 岁。确诊为乙肝后肝硬化 6 年。腹胀 伴双下肢水肿 1 个月，加重伴无尿 2 天。查体：蛙状 腹，液波震颤阳性，双下肢可凹性水肿。化验血钠 122mmol／L，BUN19mmol／L。【score:4 分】 (1).目前最可能的诊断是【score:2 分】 【A】急进性肾小球肾炎 【B】肝性脑病 【C】肝肾综合征 【此项为本题正确答案】 【D】肝肺综合征 【E】慢性肾衰竭 本题思路： (2).与肝硬化腹腔积液形成机制无关的是【score:2 分】 【A】门静脉压力增高 【B】低白蛋白血症 【C】继发醛固酮增多 【D】有效循环量不足 【E】毛细血管通透性增加 【此项为本题正确答 案】 本题思路：肝硬化大量腹腔积液时，有效循环量不足 及肾内血流重分布，可发生肝肾综合征，又称功能性 肾衰竭，特征为自发性少尿或无尿、氮质血症、稀释 性低钠血症和低尿钠，肾脏无重要病理改变。 三、 A3/A4 型题(总题数：3，score:30 分) 女性，58 岁。9 个月来巩膜及皮肤发黄，伴皮肤瘙痒 来诊。体检：巩膜及皮肤明显黄染，肝肋下 4cm，质 硬无压痛，脾肋下 5cm，考虑为原发性胆汁性肝硬 化。【score:10 分】 (1).下列哪项检查最有助于诊断【score:2 分】 【A】总胆红素 【B】ALP 【C】GGT 【D】抗线粒体抗体 【此项为本题正确答案】 【E】乳酸脱氢酶(LDH) 本题思路： (2).原发性胆汁性肝硬化的主要病变在【score:2 分】 【A】肝细胞 【B】毛细胆管 【C】门管区胆管和胆小管 【此项为本题正确答 案】 【D】肝胆管 【E】胆总管 本题思路： (3).原发性胆汁性肝硬化与原发性硬化性胆管炎的鉴 别诊断主要依靠【score:2 分】 【A】CT 【B】B 超 【C】经皮肝穿刺胆管造影 【D】ERCP 【此项为本题正确答案】 【E】胆囊造影 本题思路： (4).除下列哪一项外，均可引起继发性胆汁性肝硬化 【score:2 分】 【A】先天性总胆管狭窄 【B】硬化性胆管炎 【C】胆管结石 【D】慢性活动性肝炎 【此项为本题正确答案】 【E】胰头癌压迫 本题思路： (5).原发性胆汁性肝硬化最佳治疗方法为【score:2 分】 【A】泼尼松 【B】D 一青霉胺 【C】硫唑嘌呤 【D】胆酪胺 【E】肝移植 【此项为本题正确答案】 本题思路：原发性胆汁性肝硬化(PBC)，患者 90％以 上线粒体抗体阳性，且滴度常在 1：128 以上，为本 病特征性的改变。PBC 多由肝内细小胆管(包括门管 区胆管和胆小管)病变引起胆汁淤积所致，而肝外胆 管及肝内大胆管均无明显改变。而原发性硬化性胆管 炎(PSC)主要表现为大胆管炎性狭窄，逆行胰胆管造 影(ERCP)可有阳性发现，因此可借：ERCP 与 PBC 鉴 别。继发性胆汁性肝硬化与肝外胆管长期梗阻有关， 肝外胆道长期梗阻的原因主要有先天性胆总管狭窄、 胆管结石、胰头癌压迫以及 PSC 等。慢性活动性肝炎 为肝实质性病变，无胆道梗阻的基础。胆酪胺可减轻 瘙痒症状，但胃肠道不良反应大。应用 D 一青霉胺、 泼尼松、硫唑嘌呤无组织学改善。PBC 是肝移植的首 要适应证，肝移植可明显提高 PBC 患者的生存率。 男性，40 岁。患肝硬化已 2 年，近 2 周来发热、腹 痛就诊。体检：体温 38℃左右，全腹有压痛，随访 中腹水量逐渐增加。【score:10 分】 (1).患者最可能的并发症是【score:2 分】 【A】自发性腹膜炎 【此项为本题正确答案】 【B】结核性腹膜炎 【C】门静脉血栓形成 【D】原发性肝癌 【E】肝肾综合征 本题思路： (2).为尽快明确诊断，应先做下列哪项检查 【score:2 分】 【A】肝功能 【B】血常规 【C】血培养 【D】腹水常规加涂片检查 【此项为本题正确答 案】 【E】腹部 B 型超声检查 本题思路： (3).住院后仍发热、腹痛，应采取下列哪项措施 【score:2 分】 【A】见血培养报告后再作处理 【B】做腹水培养 【C】输白蛋白 【D】选用针对革兰阴性杆菌并兼顾革兰阳性球菌 的抗生素 【此项为本题正确答案】 【E】加大利尿剂的剂量 本题思路： (4).[假设信息]假如患者住院后经常有鼻出血与牙龈 出血，近日来皮肤有大片淤斑，在注射部位更多，应 考虑有下列哪种情况可能【score:2 分】 【A】播散性血管内凝血 【此项为本题正确答 案】 【B】维生素 K 缺乏 【C】凝血因子合成障碍 【D】毛细血管脆性增加 【E】肝脏解毒功能不良而致毒性反应 本题思路： (5).在这种情况下，下列哪种药物不宜用【score:2 分】 【A】低分子右旋糖酐 【B】肝素 【C】维生素 K 1 【D】氨甲苯酸(PAMBA) 【此项为本题正确答案】 【E】丹参 本题思路：肝硬化病人抵抗力低下，极易并发感染。 自发性腹膜炎起病急，表现为腹痛、腹水迅速增长， 严重者出现中毒性休克，需腹水检查做细菌培养，依 据药敏选用抗生素。 女性，40 岁。低热、腹胀、少尿、下肢水肿 2 个月 就诊。以往有乙型肝炎史。体检：巩膜无黄染，腹部 膨隆，肝脾未满意扪及，有转移性浊音，下肢有轻度 水肿。化验：TB21μmol／L，CB7．2p．mol／L， ALT50U／L，白蛋白 2．6g／L，球蛋白 3．5g／L， AFF’100ng／ml。【score:10 分】 (1).下列哪项检查最有助于诊断【score:2 分】 【A】MAO 【B】乙肝标志 【C】B 超 【D】重复 AFP 【E】诊断性腹腔穿刺 【此项为本题正确答案】 本题思路： (2).腹水检查呈淡红色，比重 1．018，白细胞 300× 10 6 ／L(300 个／mm 3 )，红细胞 3×10 9 ／L(3000 个／mm 3 )，多核细胞 0．22(22％)，单核细胞 0．78(78％)，应考虑为【score:2 分】 【A】肝硬化腹水 【B】肝硬化合并结核性腹膜炎 【此项为本题正 确答案】 【C】腹膜问皮细胞瘤 【D】原发性肝癌 【E】门静脉血栓形成 本题思路： (3).为了明确诊断下一步应做哪项检查【score:2 分】 【A】腹水 LDH 【B】腹水 CEA 【C】腹腔镜检查 【D】腹水 ADA 【此项为本题正确答案】 【E】GI 本题思路： (4).[假设信息]若经腹腔镜检查无异常发现，应考虑 的诊断还有【score:2 分】 【A】盆腔肿瘤 【此项为本题正确答案】 【B】肝静脉阻塞征 【C】缩窄性心包炎 【D】胰腺肿瘤 【E】小肠肿瘤 本题思路： (5).[假设信息]假若腹腔镜检查腹膜上见灰白色结 节，腹水 ADA＞45U／L，则宜考虑的治疗是 【score:2 分】 【A】手术治疗 【B】腹腔内注射抗癌药 【C】加强保肝治疗 【D】抗结核治疗 【此项为本题正确答案】 【E】免疫治疗 本题思路：患者有乙型肝炎史，白蛋白低于正常，腹 水常规提示为血性腹水，AFP 100ng／ml 不支持肝 癌，故结合患者发热、腹水中单核细胞占多数，考虑 为乙肝后肝硬化合并结核性腹膜炎。 四、 A1 型题(总题数：9，score:18 分) 1.突发右上腹剧痛伴血性腹水、休克，最可能是 【score:2 分】 【A】肝包膜下大出血 【B】肝癌结节破裂人腹腔 【此项为本题正确答 案】 【C】消化性溃疡穿孔 【D】急性化脓性胆囊炎 【E】腹膜转移癌 本题思路：肝癌结节破裂出血的发生率为 9％～ 14％，肝癌组织坏死液化可致自发性破裂或因外力而 破裂。如仅限于包膜下出血，出现剧烈腹痛，位于右 上腹时类似急性胆囊炎。如破人腹腔引起剧烈上腹 痛、血性腹水、腹膜刺激征，严重者出现休克甚至死 亡。 2.原发性肝癌的发生与下列哪种疾病有关 【score:2 分】 【A】乙型肝炎 【此项为本题正确答案】 【B】肝结核 【C】肝血管瘤 【D】肝囊肿 【E】肝脓肿 本题思路：原发性肝癌的病因还不很清楚，但与以下 因素有关：①病毒性肝炎，在我国主要为乙型肝炎， 我国肝癌患者 HBsAg 标记阳性达 90％，HBsAg 阳性 者，患肝癌的相对危险性为 HBsAg 阴性者的 10～50 倍。②大量摄入黄曲霉毒素污染的食物，如霉变的玉 米、花生等，流行病学及动物实验均证实与肝癌有 关。③其他，如饮用污染的水、饮酒等可能与肝癌的 发病有关。 3.原发性肝癌小于 2cm 时，下列哪种方法可获得定位 诊断 【score:2 分】 【A】B 超检查 【B】选择性腹腔动脉造影 【此项为本题正确答 案】 【C】放射性核素肝扫描 【D】肝穿刺活检 【E】血清γ一 GT 本题思路：对肝癌的诊断方法包括 B 超检查、CT、X 线肝血管造影、放射性核素肝显像、磁共振显像、肝 穿刺活检等方法。B 超及 CT 可显示直径 2cm 以上的 肝癌，放射性核素肝显像可显示直径在 3～5cm 以上 的肿瘤，X 线肝血管造影可显示直径在 1cm 以上的癌 结节，而肝穿刺活检、血清γ一 GT 检测对定位诊断 无帮助。 4.我国肝癌最常见的致病因素为 【score:2 分】 【A】乙型肝炎 【此项为本题正确答案】 【B】血吸虫 【C】丙型肝炎 【D】亚硝胺类化合物 【E】甲型肝炎 本题思路： 5.肝逐渐肿大，质地坚硬如石，有结节，最常见于 【score:2 分】 【A】慢性肝炎 【B】肝淤血 【C】肝癌 【此项为本题正确答案】 【D】脂肪肝 【E】急性肝炎 本题思路：进行性肝肿大为肝癌最常见的特征性体征 之一，肝脏质地坚硬，表面及边缘不规则，常呈结节 状。 6.下列检查中哪项对原发性肝癌的早期诊断最有价值 【score:2 分】 【A】AFP+肝动脉造影 【B】AFP+γ一 GT 【C】AFP+放射性核素肝扫描 【D】AFP+肝穿刺活组织检查 【E】AFP+超声波检查 【此项为本题正确答案】 本题思路： 7.肝癌最常见的转移途径是 【score:2 分】 【A】肝内血行转移 【此项为本题正确答案】 【B】肝外血行转移 【C】直接蔓延 【D】淋巴转移 【E】种植转移 本题思路：肝癌肝内血行转移发生最早也最常见，可 侵犯门脉并形成癌栓。 8.原发性肝癌按大体形态分型，下述哪项不正确 【score:2 分】 【A】巨块型癌直径＞10cm 【B】孤立的直径＜3cm 的癌结节称为小肝癌 【C】巨块型肝癌易发生坏死引起肝破裂 【D】结节型肝癌易发生癌结节破裂出血 【此项 为本题正确答案】 【E】弥漫型往往因肝衰竭而死亡 本题思路：原发性肝癌大体分型为三型：①块状型， 最多见，直径≥5cm。直径＞10cm 的称巨块型，易发 生坏死、液化及出血，常出现肝破裂、腹腔内出血。 ②结节型：较多见，一般直径＜5cm；单个癌结节直 径＜3cm 或两个癌结节直径之和<3cm 者称为小肝癌。 ③弥漫型：最少见，不易与肝硬化区别，常因肝衰竭 而死亡。 9.关于肝癌的临床表现，下列哪项不正确 【score:2 分】 【A】有时表现为膈抬高 【B】不会出现急腹症表现 【此项为本题正确答 案】 【C】可以完全不痛或仅有轻微钝痛 【D】位于肋弓下的癌结节最易被触到 【E】有的可在腹壁上听到吹风样血管杂音 本题思路： 五、 A2 型题(总题数：2，score:4 分) 10.男性，40 岁。右上腹胀痛、乏力、食欲减退 2 个 月就诊。体检：肝肋下 3cm，质硬，脾未及，右季肋 部听到吹风样血管杂音，应考虑 【score:2 分】 【A】肝静脉阻塞综合征 【B】门静脉血栓形成 【C】原发性肝癌 【此项为本题正确答案】 【D】肝硬化失代偿期 【E】肝脓肿 本题思路： 11.体格检查时发现 ALT、100U，HBsAg(+)，AFP(放 射免疫法)50ng／ml，CT 与 B 超检查肝脏无占位性病 变。以往无肝炎史。下列哪项检查最有助于原发性肝 癌的诊断 【score:2 分】 【A】每月检测 GGT 【B】定期复查 B 超 【C】定期随访 AFP 与 ALT 【此项为本题正确答 案】 【D】定期放射性核素肝扫描 【E】定期选择性肝动脉造影 本题思路：