医学考试-普外科主治医师专业知识-2 35页

普外科主治医师专业知识-2 (总分：100 分，做题时间：90 分钟) 一、A1/A2 型题 (总题数：8，score:16 分) 1.女，40 岁，大量饮酒后上腹部剧烈疼痛 8 小时， 疼痛为持续性。查体：T 38.5℃，上腹部压痛、反跳 痛。血常规：WBC 17.1×10 9 /L，N 0.83；血淀粉 酶 605 索氏单位，尿淀粉酶 195 索氏单位，诊断首先 考虑为 【score:2 分】 【A】急性梗阻性化脓性胆管炎 【B】急性胆囊炎 【C】上消化道穿孔 【D】急性胃炎 【E】急性胰腺炎 【此项为本题正确答案】 本题思路：此题患者患病前大量饮酒，上腹部呈持续 性疼痛，血淀粉酶升高，尿淀粉酶正常(急性胰腺炎 血淀粉酶在病后 2 小时开始升高，尿淀粉酶在病后 24 小时开始升高)，故本题的答案是 E。 2.女，33 岁，反复腹泻 1 年，间有脓血便，粪培养 阴性，多种抗生素治疗无效，为明确诊断，首选的检 查是 【score:2 分】 【A】腹部 CT 【B】腹部平片 【C】钡剂灌肠造影 【D】结肠镜检查 【此项为本题正确答案】 【E】X 线胃肠钡餐检查 本题思路：根据题中患者的病史、临床表现与实验室 检查考虑溃疡性结肠炎的诊断可能性大。结肠镜检是 本病诊断与鉴别诊断的最重要的手段之一。 3.患者因急性肠梗阻开腹探查证实为降结肠肿物所 致，发现近端肠管充血水肿严重。下列哪种术式不宜 采用 【score:2 分】 【A】横结肠造瘘，二期肠切除吻合 【B】左半结肠切除，一期吻合 【此项为本题正 确答案】 【C】肿瘤不能切除时行横结肠双腔造瘘 【D】肿瘤切除后近端造瘘，远端封闭 【E】盲肠造瘘，二期左半结肠切除 本题思路：目前患者的主要矛盾是肠梗阻，治疗原则 应以解除梗阻、缓解症状为主，去除病因、切除病灶 放在其次，一味追求一期切除肿瘤肠吻合，不顾及肠 管局部(有近端结肠充血水肿严重)及患者的全身状 况，有可能会发生吻合口愈合不良、肠瘘、腹膜炎等 并发症，所以这种选择是不恰当的。正确的是暂行结 肠造瘘术，解除梗阻，待肠管炎症水肿消遗恢复正 常，患者一般状况改善后，再限期行二期病灶切除吻 合或根治性手术。 4.女，59 岁。右下腹隐痛，伴腹胀、腹泻 3 月余， 诊为右侧结肠癌。手术探查发现：距回盲瓣 5cm 处升 结肠腔内一 3cm×4cm 质硬肿块，呈结节状，累及浆 膜层，未见壁腹膜受累和腹腔内淋巴结转移灶，行右 侧结肠根治术，术后病理证实为腺癌，癌肿穿透肠 壁，切除相应系膜内淋巴结转移 0/19。按照我国补 充的 Dukes 分期标准，初步判定为 【score:2 分】 【A】DukesA 期 【B】DukesB 期 【此项为本题正确答案】 【C】DukesC1 期 【D】DukesC2 期 【E】DukesD 期 本题思路：病灶未穿透浆膜为 Dukes A，病灶穿透肠 壁，无淋巴结转移是 Dukes B，穿透肠壁，有淋巴结 转移为 Dukes C，伴远处或腹腔转移，广泛侵及邻近 脏器无法切除者是 Dukes D。 5.患者，男，33 岁。因急性穿孔性阑尾炎伴限局性 腹膜炎，行阑尾切除术后 5 天，体温 38℃以上，白 细胞计数 18×10 9 /L，腹痛、腹胀，大便 3～5 次/ 天，伴下坠感。应考虑是 【score:2 分】 【A】盆腔脓肿 【此项为本题正确答案】 【B】并发肠炎或痢疾 【C】门静脉炎 【D】切口感染 【E】并发膈下脓肿 本题思路：该患者的病史和临床表现均支持盆腔脓 肿。而膈下脓肿应有上腹痛，伴打嗝等膈肌刺激症 状；切口感染炎症局限在切口处，应有切口处痛、局 部红、肿、热和压痛等，另外，膈下脓肿和切口感染 都不会有大便次数增多。肠炎或痢疾应有大便性状改 变，术后 5 天肠道感染的可能性也不大。选项 C 为干 扰项。 6.男，32 岁。便秘 2 年，3 日前排便用力后肛门剧 痛，近 2 日大便时和排便后肛门剧痛仍重，粪便干 硬，且其表面及便纸上附有鲜血，其诊断可能为 【score:2 分】 【A】肛裂 【此项为本题正确答案】 【B】内痔 【C】肛瘘 【D】外痔 【E】直肠息肉 本题思路：直接考查学生对肛裂形成的病因以及疼 痛、便秘和出血典型临床表现的记忆，间接考查对出 血作为主要症状的直肠肛管疾病鉴别诊断要点的把 握。教师应讲清、学生要学会和记牢此类直肠肛管疾 病伴随症状的不同和局部体征的差异，并运用于临床 鉴别诊断。 7.对诊断困难的急性化脓性腹膜炎病例，应做哪项检 查以协助明确诊断 【score:2 分】 【A】内镜检查 【B】X 线钡餐检查 【C】诊断性腹腔穿刺 【此项为本题正确答案】 【D】选择性血管造影 【E】肝、胆、胰 CT 扫描 本题思路：虽然内镜(目前主要选用腹腔镜)检查也是 可选的，但要求一定的设备和技术，不是所有的医院 都能具备，若没有选项 C 时，可考虑对选项 A 的选 择，而 C 则是操作简便，不需要特殊设备，患者痛苦 小、且能为腹内病灶提供准确资料。 8.男，36 岁，胃癌根治术后 3 天，进食后突发全腹 痛，查体见全腹腹肌紧张，以上腹部为重，全腹压 痛、反跳痛，肠鸣音减弱，血常规：WBC 18×10 9 /L。N 0.9，下列处理方法措施错误的是 【score:2 分】 【A】禁饮食，胃肠减压 【B】急症行胃镜检查吻合口，明确诊断 【此项 为本题正确答案】 【C】纠正水、电解质紊乱 【D】联合应用抗生素 【E】应用生长抑素，减少消化液分泌 本题思路：胃肠吻合术后急性腹膜炎应首先考虑吻合 口漏，对于急性弥漫性腹膜炎保守治疗包括禁食、补 液、抗炎，对于吻合口漏应减少消化液分泌量，但急 症胃镜检查因往往加重病情，不予采用，故答案为 B。 二、A3/A4 型题 (总题数：12，score:64 分) 男性，80 岁，6 小时前晨练后突发左下腹痛，恶心未 吐，2 天来尚未排便，既往无大病。查体：腹胀，左 下腹有压痛，未及明显肿块，肠鸣音亢进，直肠指检 阴性。【score:4 分】 (1).对该患者最可能的诊断是【score:2 分】 【A】缺血性肠病 【B】乙状结肠扭转 【此项为本题正确答案】 【C】小肠扭转 【D】肠系膜动脉栓塞 【E】肠麻痹 本题思路： (2).对该患者的诊断和治疗有价值的措施是 【score:2 分】 【A】扩血管药物 【B】选择性动脉造影 【C】钡灌肠 【此项为本题正确答案】 【D】胃肠减压 【E】腹部 CT 本题思路：①根据腹痛、呕吐、腹胀、停止排便四大 症状，应考虑到肠梗阻的存在。再根据“肠鸣音亢 进”可判断该患者为机械性肠梗阻(排除缺血性肠病 和肠系膜动脉栓塞)，再根据压痛的部位“左下 腹”，可以推断该患者最可能的诊断是乙状结肠扭 转。②钡灌肠可以明确机械性肠梗阻的诊断，并可确 定梗阻的部位。 男性，35 岁，反复大便出血 2 年，色鲜红，无明显 疼痛，既往大便常干结。直肠指检未触及肿块，肛门 镜检查见齿状线上 2 处黏膜隆起。【score:4 分】 (1).最可能的诊断是【score:2 分】 【A】内痔 【此项为本题正确答案】 【B】外痔 【C】直肠息肉 【D】肛乳头肥大 【E】直肠癌 本题思路：无痛性间歇性便后鲜血是内痔的主要临床 表现，结合指诊结果，以及既往大便常干结的病史， 该患者最可能的诊断是内痔。 (2).该患者的临床分度属【score:2 分】 【A】Ⅰ度 【此项为本题正确答案】 【B】Ⅱ度 【C】Ⅲ度 【D】Ⅳ度 【E】Ⅴ度 本题思路：内痔分Ⅰ～Ⅳ度，该患者痔块不脱出，且 无明显自觉症状，所以临床上属于Ⅰ度。 男，21 岁，车祸外伤后 1 小时入院，查体血压 75/55mmHg，心率 110 次/分，呼吸 27 次/分，患者面 色苍白，右上腹压痛反跳痛明显，伴右肩部放射痛， X 线平片示右膈升高，无膈下游离气体。【score:4 分】 (1).则下一步的辅助检查应选择【score:2 分】 【A】诊断性腹腔穿刺 【此项为本题正确答案】 【B】腹部 B 超 【C】腹部立位 X 线平片 【D】腹部 CT 【E】腹部血管造影 本题思路：诊断性腹腔穿刺术是比较理想的辅助诊断 措施，阳性率可达 90%以上。腹腔穿刺抽到液体后， 应观察其液体性状(血液、胃肠内容物、浑浊腹水、 胆汁或尿液)，借以推断哪类脏器受损。 (2).辅助诊断结果示肝破裂可能性大，且查体移动性 浊音阳性，患者意识不清，则下步治疗应选择 【score:2 分】 【A】止痛镇静 【B】暂观察 【C】纠正休克 【D】输血并急诊手术 【此项为本题正确答案】 【E】胃肠减压 本题思路：辅助诊断结果示肝破裂可能性大，且患者 已出现失血性休克。应在抗休克同时迅速手术。 患者，女，30 岁。甲亢行甲状腺次全切除术，返回 病房 2 小时后感气憋、心慌，急查见患者面色发绀， 呼吸急促，30 次/分，血压/36/90mmHg，脉率 120 次 /分，伤口部饱满，张力高。【score:6 分】 (1).该患者最可能发生的并发症是【score:2 分】 【A】创面出血压迫气管 【此项为本题正确答 案】 【B】喉返神经损伤 【C】喉上神经损伤 【D】甲状旁腺损伤 【E】气管损伤 本题思路： (2).应立即采取的措施是【score:2 分】 【A】急作 B 超 【B】立即拆除缝线 【此项为本题正确答案】 【C】急查血钙 【D】静脉注射氯化钙 20ml 【E】人工呼吸 本题思路： (3).进一步的治疗是【score:2 分】 【A】急送手术室探查止血 【此项为本题正确答 案】 【B】急送手术室修复受损神经 【C】加强补钙，并予 DT10 治疗 【D】密切观察 【E】静脉注射大剂量抗生素 本题思路：呼吸困难是甲状腺大部切除术术后最危急 的并发症，多发生在术后 48 小时内，常见的原因 是：切口内出血压迫气管、喉头水肿、气管塌陷和双 侧喉返神经损伤。后三种情况由于气道堵塞可出现喘 鸣及急性呼吸道梗阻，此病人无此表现，且患者有伤 口部饱满、张力高，故切口内出血压迫气管的可能性 最大。此时应立即采取的措施是行床旁抢救，及时剪 开缝线，敞开切口，迅速清除血肿，以改善呼吸。如 呼吸仍无改善，应立即行气管插管。待情况好转后， 再送手术室作进一步探查、止血和其他处理。 女，46 岁，发现左乳包块 10 余天，查体：左乳外上 象限触及一约 2cm×2cm×2.5cm 质硬肿块，边界欠 清，表面不光滑，腋窝触及 2 枚活动淋巴结。 【score:6 分】 (1).询问病史时，对诊断没有帮助的是【score:2 分】 【A】乳腺癌家族史 【B】EB 病毒感染史 【此项为本题正确答案】 【C】婚育史 【D】月经史 【E】绝经时间 本题思路：乳腺癌高危因素有：月经初潮早于 12 岁、绝经晚于 52 岁、月经年限超过 35 年、35 岁以 上未孕、第一胎在 35 岁以后以及未哺乳妇女易患乳 腺癌，询问病史时应重点询问这些高危因素，故答案 为 B。 (2).如活组织病理检查证实为乳腺癌，术前患者临床 分期应属于【score:2 分】 【A】0 期 【B】Ⅰ期 【C】Ⅱ期 【此项为本题正确答案】 【D】Ⅲ期 【E】Ⅳ期 本题思路：根据乳腺癌 TNM 分期，此患者为 T 2 N 1 M 0 ，临床分期为Ⅲ期，故答案为 C。 (3).如患者行改良根治术，术后病理为浸润性导管 癌，2cm×2.5cm×2.5cm 大小，腋窝淋巴结 4/21 发 现转移，ER(-)、PR(-)、Herb-B 2 (+++)，术后不应 采用的治疗措施是【score:2 分】 【A】化疗 【B】放疗 【C】内分泌治疗 【此项为本题正确答案】 【D】免疫治疗 【E】生物治疗 本题思路：目前国际共识是腋窝淋巴结转移大于 3 个 需放疗腋窝及锁骨上。患者临床分期为Ⅲ期，符合化 疗指征。术后免疫组化结果 ER(-)、PR(-)，故不行 内分泌治疗。而 Herb-B 2 (+++)，宜行生物靶向治疗 (赫赛汀)。患者术后免疫力降低，可给予免疫治疗， 故答案为 C。 男，57 岁，胸骨后阵发性针刺样疼痛 2 年，近 3 个 月咽下食物哽噎感而来诊。查体见右锁骨上淋巴结肿 大。【score:6 分】 (1).该患者初步诊断可能为【score:2 分】 【A】食管癌 【此项为本题正确答案】 【B】食管静脉曲张 【C】食管炎 【D】食管中段牵引型憩室 【E】贲门失弛缓症 本题思路： (2).行食管吞钡检查，下列征象有助于确定前述之诊 断的是【score:2 分】 【A】局部食管黏膜影是串珠样改变 【B】未见明显异常影像，食管运动良好 【C】食管下端呈光滑的鸟嘴状狭窄 【D】黏膜光滑完整，食管腔外压迫 【E】食管黏膜皱襞增粗断裂，局限性管壁僵 硬 【此项为本题正确答案】 本题思路： (3).治疗下列哪项不宜【score:2 分】 【A】抗癌药物治疗 【B】抗癌药物治疗结合其他方法 【C】中医中药治疗 【D】手术治疗 【此项为本题正确答案】 【E】单纯放射治疗 本题思路：食管癌的早期症状多不明显，偶有吞咽不 适、停滞或异物感，胸骨后闷胀或疼痛，随着病情的 进展，可出现咽下食物哽噎感，因而本病例首先考虑 食管癌的可能，并且发现右侧锁骨上淋巴结肿大，提 示有转移可能。早期食管癌的 X 线表现为局限性食管 黏膜皱襞增粗、中断，小的充盈缺损及浅的龛影。中 晚期则为不规则的充盈缺损和龛影，病变段食管僵 硬、成角及食管轴线移位，肿瘤巨大时，可出现软组 织块影。手术适应证为：全身情况良好，各主要脏器 功能可耐受手术；无远处转移；局部病变估计有切除 可能；无顽固性胸背疼痛；无声音嘶哑及刺激性咳 嗽。本例右侧锁骨上淋巴结肿大，提示有转移可能， 因此，手术治疗不宜。 男，60 岁，因胃溃疡合并反复大出血，行胃大部切 除术。【score:6 分】 (1).术后第 5 天出现黑便，最可能的原因是 【score:2 分】 【A】应激性溃疡 【B】术中止血不确切 【C】吻合口缝线感染 【D】术后胃内残余 【E】吻合口部分黏膜坏死脱落 【此项为本题正 确答案】 本题思路： (2).术后 10 天，已进流质饮食，突然出现呕吐，禁 食后症状好转。钡餐检查见吻合口延及输出段有较长 狭窄，形似漏斗，其尾部呈细线状。不应选择的治疗 措施是【score:2 分】 【A】胃肠外营养 【B】胃肠减压 【C】再次手术 【D】输全血 【此项为本题正确答案】 【E】应用皮质激素 本题思路： (3).术后可能出现的营养性并发症不包括【score:2 分】 【A】体重减轻 【B】低血糖综合征 【此项为本题正确答案】 【C】缺铁性贫血 【D】骨质疏松 【E】隐性骨质软化 本题思路：①术后胃出血的易发时段和原因为：术中 止血不彻底引起的胃出血发生于术后 24 小时之内， 黏膜坏死常在术后 4～6 天，缝线处感染腐蚀血管多 在术后 10～20 天出现，术中残留或创面少量渗血， 于术后 24～48 小时自胃管引流出少量暗红或咖啡色 胃液，一般不超过 300ml；应激性溃疡出血哆有诱 因，为术后自胃管引流出咖啡色胃液，黑便少见。② 胃术后吻合口和输出段梗阻皆可因吻合口水肿或吻合 口狭窄等因素引起，前者非手术治疗可缓解，后者需 再次手术解除梗阻。题中所述及经造影检查证实吻合 口和输出段存在狭窄，应先以非手术治疗消除水肿， 并再次手术治疗，但无需输血。③胃大部切除术后营 养性并发症包括营养不良与体重减轻、缺铁性或巨幼 红细胞性贫血、腹泻和脂肪泻以及骨病等，低血糖综 合征不在此列。 患者，男，60 岁。乙肝肝硬化 10 年，曾间断黑便， 近来出现轻度黄疸和少量腹水，2 天前大量呕血。经 用止血药和生长抑素及三腔管压迫，血压稳定，脉率 90 次/分，Hb 80g/L。在 24 小时及 48 小时 2 次放松 三腔管牵引仍有出血。【score:4 分】 (1).此时应考虑患者是【score:2 分】 【A】食管曲张静脉破裂出血 【B】胃底曲张静脉血 【此项为本题正确答案】 【C】门脉高压性胃病出血 【D】溃疡病出血 【E】胃癌出血 本题思路： (2).对此患者最适宜的治疗方法是【score:2 分】 【A】急诊分流 【B】急诊断流 【C】经食管曲张静脉套扎 【D】经颈静脉肝内门体分流术 【此项为本题正 确答案】 【E】继续三腔管牵引 本题思路：①根据“乙肝肝硬化 10 年+间断黑便+黄 疸和少量腹水+大量呕血”，该患者应考虑是肝硬 化，门静脉高压，食管、胃底曲张静脉破裂出血。给 以非手术治疗(药物及三腔管压迫)。患者一般状态尚 平稳，在 24 小时及 48 小时 2 次放松三腔管牵引仍有 出血，此时应考虑胃底曲张静脉出血未停止，说明上 述治疗无效。②虽然分流术和断流术对此情况均有疗 效，但患者肝功能不佳，在大出血后更会恶化，如在 急诊情况下手术，风险很大。经颈静脉肝内门体分流 术(TIPS)不需麻醉和开腹，在肝内建立门体分流，降 低门静脉系统压力止血，如控制好分流口的直径，可 收到较好的止血效果又不致发生分流后脑病。目前认 为 TIPS 的适应证是药物和内镜治疗无效、肝功能差 的曲张静脉破裂出血患者和等待行肝移植的患者。 女，40 岁，反复右上腹绞痛 20 年，发作时伴有寒 战、高热及皮肤巩膜黄染。2 天前再次发作。入院时 嗜睡状态，T 39.6℃，脉搏 128 次/分，血压 70/45mmHg，皮肤巩膜明显黄染，右上腹有压痛、反 跳痛和肌紧张，肝区有叩痛，肝浊音界存在，WBC 20×10 9 /L，N 0.92。【score:4 分】 (1).患者最可能的诊断是【score:2 分】 【A】胆源性胰腺炎 【B】十二指肠溃疡穿孔 【C】急性坏疽性胆囊炎 【D】急性梗阻性化脓性胆管炎 【此项为本题正 确答案】 【E】急性阑尾炎并穿孔 本题思路： (2).最佳的外科治疗方案是【score:2 分】 【A】加强抗感染和营养支持治疗 【B】使用生长抑素抑制胰酶分泌 【C】急诊行胆囊造瘘术 【D】急诊行穿孔修补术 【E】急诊行胆总管切开减压引流术 【此项为本 题正确答案】 本题思路：急性梗阻性化脓性胆管炎是胆道梗阻后继 发的胆管感染，以 Reynolds 五联征为典型表现，即 腹痛、寒战高热、黄疸、休克和中枢神经系统受抑制 等。典型的临床表现结合血象升高及 B 超显示胆道梗 阻即可诊断。及时的诊断对于治疗尤为关键。①患者 有反复发作的胆管炎病史，现在出现了休克和神智改 变，结合体查有腹膜炎体征，血象有升高，故答案为 D；②急性梗阻性化脓性胆管炎治疗原则是紧急手术 解除胆道梗阻、引流及降低胆管内压力，手术的目的 是挽救患者的生命，手术应力求简单有效。故此题答 案为 E。 男，44 岁，饱餐后突发右上腹阵发性绞痛，向右肩 部放射，伴恶心、呕吐。查体：T 37.8℃，右上腹压 痛，反跳痛(-)，Murphy(+)。血常规 WBC 11.3×10 9 /L，血淀粉酶略升高。【score:8 分】 (1).首先考虑诊断是【score:2 分】 【A】急性胰腺炎 【B】急性胆囊炎 【此项为本题正确答案】 【C】上消化道溃疡穿孔 【D】高位阑尾炎 【E】细菌性肝脓肿 本题思路：题干中患者病史、体征符合急性胆囊炎的 表现。其他四个选项一般不会出现“Murphy(+)”。 (2).为明确该诊断首选的检查方法是【score:2 分】 【A】B 超 【此项为本题正确答案】 【B】CT 【C】PCT 【D】ERCP 【E】MRCP 本题思路：B 超检查是确诊急性胆囊炎的首选方法， 可显示胆囊增大，囊壁增厚甚至有“双边”征，以及 胆囊内结石光团，其对急性胆囊炎诊断的诊断准确率 为 65%～90%。 (3).患者保守治疗 24 小时后突然出现全腹剧烈疼 痛，呈持续性，伴寒战、高热，查体：体温 39.5℃，板状腹，全腹压痛及反跳痛，肠鸣音明显减 弱。患者最可能出现【score:2 分】 【A】胆囊积脓 【B】胆囊穿孔 【此项为本题正确答案】 【C】急性梗阻性化脓性胆管炎 【D】急性坏死性胰腺炎 【E】急性肝脓肿 本题思路：患者突然出现全腹剧烈疼痛，查体为板状 腹，全腹压痛及反跳痛，说明出现严重弥漫性腹膜 炎，上述选项均为急性胆囊炎的并发症，都可出现腹 膜炎的临床表现，但出现严重全腹腹膜炎最有可能是 胆囊破裂引起的胆汁性腹膜炎。 (4).出现上题中所描述的临床表现后，患者下一步最 应采取的处理措施是【score:2 分】 【A】调整并联合应用广谱抗生素 【B】解痉止痛 【C】急症手术 【此项为本题正确答案】 【D】营养支持 【E】维护重要脏器功能 本题思路：经非手术治疗无效且病情恶化者，有胆囊 穿孔、弥漫性腹膜炎、急性化脓性胆管炎、急性坏死 性胰腺炎等并发症者均应急症手术。 患者，男，55 岁。昨天中午参加婚宴后下午开始腹 痛，为持续性胀痛，牵涉到后背，伴恶心、呕吐。有 胆囊结石病 10 年。查体：体温 37.2℃，血压 110/82mmHg，脉率 108 次/分，呼吸 24 次/分，巩膜 可疑黄染，上腹膨隆，全腹压痛，以左上腹为重，轻 度肌紧张，肠鸣音 1～2 次/分。WBC 11×10 9 /L，N 80%，血淀粉酶 1500U/L 尿淀粉酶 2200U/L，B 超显示 胆囊多发结石，胆总管宽 0.8cm，胰腺增大，边界不 清，胰周有积液。【score:6 分】 (1).对该患者的可能诊断是【score:2 分】 【A】上消化道穿孔 【B】急性胆囊炎 【C】急性胰腺炎 【此项为本题正确答案】 【D】急性胆管炎 【E】急性胃肠炎 本题思路： (2).为进一步明确诊断，需做的检查是【score:2 分】 【A】增强 CT 【此项为本题正确答案】 【B】MRI 【C】腹部平片 【D】选择性动脉造影 【E】腹部 B 超 本题思路： (3).2 周后，病情稳定，体温不高，CT 见胰体尾部增 强不均匀，小网膜囊 10cm×8cm 液性包块。此时需做 的处理是【score:2 分】 【A】手术清创引流 【B】腹腔穿刺引流 【C】切除胆囊，胆总管探查引流 【D】继续保守治疗，2 个月后处理囊肿和胆 道 【此项为本题正确答案】 【E】密切观察，暂停治疗 本题思路：①根据“婚礼饮酒史，腹痛特点，腹膜刺 激征，肠鸣音减弱，血、尿淀粉酶升高，B 超胰腺增 大，边界不清，胰周有积液，并证实胆囊内多发结 石”等推测，该患者合理的诊断是急性胰腺炎。虽然 上消化道穿孔也可伴有淀粉酶升高，但穿孔所致腹膜 炎腹膜刺激重，压痛、反跳痛、肌紧张均明显；急性 胆囊炎以右上腹痛为著，右上腹压痛明显；胆管炎多 伴有黄疸，肝区叩痛重，且伴高热。因此，这三种病 可能性均不大。②增强 CT 不仅能显示胰腺的大小、 形态、周围的渗出情况，还可通过增强扫描观察胰腺 有无坏死及其范围，是明确急性胰腺炎诊断的敏感的 方法，并对鉴别水肿性或出血性胰腺炎提供有价值的 依据。MRI 可提供与 CT 相同价值的信息，但费用较 CT 高。③治疗两周后的 CT 结果提示患者出现了胰腺 假性囊肿。此为急性胰腺炎的局部并发症。患者目前 病情稳定，体温不高，无感染、出血等表现，囊肿虽 ＞6cm 但无压迫症状，一般 2 个月左右病情稳定下 来，急性炎症消退，小的囊肿可能吸收，大的囊肿可 行手术引流。同时，因胆囊结石是胰腺炎的病因，手 术一并切除胆囊，去除复发的可能因素。 男，28 岁，突发上腹部疼痛，蔓延至全腹 8 小时， 腹痛呈持续性。查体：患者呈舟状腹，全腹有明显压 痛及反跳痛，肝浊音界缩小，移动性浊音可疑阳性。 肠鸣音消失。血常规：WBC 18×10 9 /L，N 0.9。 【score:6 分】 (1).诊断首先考虑为【score:2 分】 【A】急性胆囊穿孔腹膜炎 【B】消化性溃疡穿孔腹膜炎 【此项为本题正确 答案】 【C】急性阑尾炎穿孔腹膜炎 【D】重症胰腺炎并感染 【E】急性肠扭转并腹膜炎 本题思路： (2).首选的检查项目是【score:2 分】 【A】血生化检查 【B】X 线透视或摄片 【此项为本题正确答案】 【C】B 超 【D】CT 【E】腹腔穿刺 本题思路： (3).此患者最适当的处理为【score:2 分】 【A】胃肠减压，使用抗生素 【B】补充血容量 【C】穿刺引流 【D】急症手术 【此项为本题正确答案】 【E】观察 4～8 小时，病情不见好转再紧急手术 本题思路：胃十二指肠溃疡穿孔是急性腹膜炎常见的 病因，此病例为青年男患者，突发上腹部疼痛扩散至 全腹，腹膜炎体征，肝浊音界缩小，首先考虑消化性 溃疡穿孔腹膜炎；胃肠穿孔约 70%可见膈下游离气 体，首选的检查为 X 线透视或摄片；消化性溃疡穿孔 需手术治疗。 三、B 型题 (总题数：5，score:20 分) • 【A】白细胞数降低 • 【B】甲状腺功能减退 • 【C】出血，感染 • 【D】肝功损害 • 【E】发热 【score:4 分】 (1).Graves 病手术治疗最常见的并发症【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路： (2).Graves 病抗甲状腺药物治疗，最常见的并发症 是【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路：Graves 病手术治疗并发症多为创口出 血，呼吸道梗阻，感染，甲状腺危险等。药物治疗并 发症为粒细胞和白细胞计数减少，药疹等。 • 【A】补体结合试验阳性 • 【B】甲胎蛋白阳性 • 【C】右上腹绞痛及黄疸 • 【D】穿刺抽出棕褐色脓液 • 【E】突发寒战高热，肝区疼痛，肝大 【score:4 分】 (1).细菌性肝脓肿的特点是【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路： (2).阿米巴肝脓肿的特点是【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：细菌性肝脓肿的特点突发寒战高热，肝区 疼痛，肝大。阿米巴肝脓肿的特点是穿刺抽出棕褐色 脓液。 • 【A】右上腹绞痛，伴压痛、黄疸、Murphy 征阳 性 • 【B】脐周围阵痛，伴有压痛，肠鸣亢进，有肠 型 • 【C】上腹压痛，板样强直，肝浊音界消失 • 【D】上腹部胀痛伴有胃型及拍水声 • 【E】胸骨下持续性钝痛，腹部体征正常 【score:4 分】 (1).胃溃疡穿孔【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路： (2).急性肠梗阻【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路：①选项 A 见于胆石症及急性胆囊炎。②选 项 B 见于幽门梗阻。③选项 E 常见于急性心肌梗死。 ④胃溃疡穿孔时可致急性腹膜炎，并有气体进入腹 腔，故表现为上腹压痛，板样强直，肝浊音界消失。 ⑤急性肠梗阻时则因肠道与外界不通，肠内压增高， 引起脐周围阵痛，伴有压痛，肠鸣音亢进，有肠型。 • 【A】稀薄无臭味脓汁 • 【B】淡黄色腹水 • 【C】草绿色透明腹水 • 【D】黄色、混浊、含胆汁、无臭气腹水 • 【E】血性、臭气重腹水 【score:4 分】 (1).胃、十二指肠急性穿孔时腹腔穿刺液为 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路： (2).绞窄性肠梗阻时腹腔穿刺液为【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：引起继发性腹膜炎的细菌主要是肠道内的 常驻菌群，其中以大肠杆菌多见，而在原发性腹膜炎 中溶血性链球菌多见；胃十二指肠急性穿孔抽出液是 黄色、浑浊、含胆汁及食物残渣、无臭气；绞窄性肠 梗阻常为臭气重的血性液。 • 【A】黄疸出现早，但可出现波动 • 【B】黄疸出现晚，黄疸不深且进展缓慢 • 【C】黄疸一旦出现呈进行性加重并出现陶土色 大便 • 【D】病程中不出现黄疸 • 【E】上腹绞痛和发热伴黄疸 【score:4 分】 (1).胆总管癌的临床表现【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路： (2).壶腹癌的临床表现【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路：胆总管癌导致胆总管狭窄直至完全闭塞， 因此黄疸呈进行性加重，胆汁不能进入肠道后，则大 便出现陶土色。壶腹相对狭窄，出现癌肿后很早即出 现黄疸，但由于肿瘤容易坏死脱落，因此容易出现黄 疸的波动。十二指肠乳突周围癌需要发展到相当程度 累及壶腹时，方导致黄疸出现。