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临床执业医师【第四单元】-试卷 21 (总分：300 分，做题时间：90 分钟) 一、 A1 型题(总题数：56，score:112 分) 1.急性心房纤颤是指初次发作的房颤( ) 【score:2 分】 【A】在 6 小时以内 【B】在 6～12 小时以内 【C】在 12～24 小时以内 【D】在 24～48 小时以内 【此项为本题正确答 案】 【E】大于 48 小时 本题思路：初次发作的房颤在 24～48 小时内，称为 急性房颤。 2.不适用于连枷胸的处理措施是( ) 【score:2 分】 【A】气管插管吸痰，给氧辅助呼吸 【B】浮动胸壁牵引 【C】胸壁加压，包扎固定 【此项为本题正确答 案】 【D】胸腔镜骨折固定 【E】开胸骨折固定 本题思路：连枷胸的定义是：多根多处肋骨骨折，胸 壁软化范围大，反常呼吸运动明显。本来胸壁已经软 化，不能再加压包扎固定，胸壁加压、包扎固定只适 合于闭合性单处肋骨骨折，连枷胸是多根多处肋骨骨 折，胸壁软化，应该固定已经骨折的肋骨，而不是固 定胸廓。 3.以下哪项提示左心功能不全( ) 【score:2 分】 【A】奇脉 【B】迟脉 【C】交替脉 【此项为本题正确答案】 【D】水冲脉 【E】重搏脉 本题思路：交替脉一般认为系左室收缩力强弱交替所 致，是左心衰竭的重要体征。 4.抢救大咯血患者时，最不宜采取的体位是( ) 【score:2 分】 【A】右侧卧位 【B】仰卧位 【此项为本题正确答案】 【C】俯卧位 【D】侧卧头低足高位 【E】左侧卧位 本题思路：对大咯血病人要求绝对卧床休息。医护人 员应指导病人最好取患侧卧位，并做好解释工作，消 除病人的紧张和恐惧心理。咯血期间，不要采取仰卧 位，以免窒息致死。 5.下列疾病中，最容易并发骨筋膜室综合征的是( ) 【score:2 分】 【A】肩关节后脱位 【B】桡骨远端骨折 【C】股骨干骨折 【D】肱骨髁上骨折 【此项为本题正确答案】 【E】髋关节后脱位 本题思路：骨筋膜室综合征即由骨、骨间膜、肌间隔 和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血、 缺氧而产生的一系列症状和体征。又称急性筋膜间室 综合征、骨筋膜间隔区综合征。最多见于前臂掌侧和 小腿。伸直型肱骨髁上骨折极易压迫肱动脉或刺破肱 动脉，导致前臂骨筋膜室综合征。 6.关于第二心音分裂的描述错误的是( ) 【score:2 分】 【A】生理性分裂在青少年中更多见 【B】肺动脉高压时可出现通常分裂 【C】固定分裂可见于房间隔缺损 【D】反常分裂可见于完全性右束支传导阻 滞 【此项为本题正确答案】 【E】逆分裂可见于主动脉瓣狭窄 本题思路：反常分裂又称逆分裂，可见于主动脉瓣狭 窄、完全性左束支传导阻滞、重度高血压。 7.属于骨折早期并发症的是( ) 【score:2 分】 【A】创伤性关节炎 【B】缺血性骨坏死 【C】关节僵硬 【D】骨筋膜室综合征 【此项为本题正确答案】 【E】坠积性肺炎 本题思路：骨折早期并发症有休克、内脏损伤、大血 管损伤、神经系统损伤、骨筋膜室综合征、感染、脂 肪栓塞。 8.慢性阻塞性肺疾病急性发作最常见的原因是( ) 【score:2 分】 【A】空气污染 【B】过敏 【C】感染 【此项为本题正确答案】 【D】治疗不规律 【E】气候变化 本题思路：感染是慢性阻塞性肺疾病发病的最常见的 原因，治疗时首先注意抗感染的治疗。 9.诊断室性心动过速心电图最主要的依据是( ) 【score:2 分】 【A】QRS 波群形态宽大畸形 【B】心率大于 200 次／分 【C】心室律稍微不规则 【D】心室夺获和室性融合波 【此项为本题正确 答案】 【E】每次心动过速均由期前发生的 P 波开始 本题思路：心室夺获与室性融合波：室速发作时，少 数室上性冲动可下传心室，产生心室夺获，表现为 P 波之后提前发生一次正常的 ORS 波。心室夺获与室性 融合波的存在是确立室性心动过速诊断的最重要依 据。 10.心脏压塞最快最有效的缓解方法是( ) 【score:2 分】 【A】病因治疗 【B】使用镇静剂 【C】心包切除术 【D】心包穿刺抽液 【此项为本题正确答案】 【E】使用抗生素 本题思路：心包穿刺引流是解除心脏压塞最简单有效 的手段，对所有血流动力学不稳定的急性心脏压塞， 均应紧急行心包穿刺或外科心包开窗引流，解除心脏 压塞。 11.阵发性室上性心动过速发作时，下列哪项治疗方 法不正确( ) 【score:2 分】 【A】双侧颈动脉窦按摩 【此项为本题正确答 案】 【B】Valsalva 动作 【C】压迫眼球 【D】面部浸于冰水中 【E】刺激悬雍垂 本题思路：阵发性室上性心动过速患者如心功能与血 压正常，可先尝试刺激迷走神经的方法，如颈动脉窦 按摩、Valsalva 动作、诱导恶心、将面部浸没于水 中等。颈动脉窦按摩的方法是：患者取仰卧位，先行 右侧按摩，每次 5～10 秒，切莫双侧同时按摩。 12.可引起感染性休克的是( ) 【score:2 分】 【A】骨盆骨折 【B】青霉素过敏 【C】张力性气胸 【D】绞窄性肠梗阻 【此项为本题正确答案】 【E】脾破裂 本题思路：感染性休克好发于急性梗阻性化脓性胆管 炎、坏死性胰腺炎、弥漫性腹膜炎、绞窄性肠梗阻、 脓毒症等。又称为内毒素性休克。 13.根据 Killip 分级，心功能Ⅲ级指( ) 【score:2 分】 【A】未闻及肺部啰音和第三心音 【B】肺部有啰音，但啰音的范围小于 1／2 肺野 【C】肺部有啰音，且啰音的范围大于 1／2 肺 野 【此项为本题正确答案】 【D】肺部可闻及散在的哮鸣音 【E】心源性休克 本题思路：Killip 分级，心功能Ⅲ级指肺部有啰 音，且啰音的范围大于 1／2 肺野(肺水肿)。 14.肩关节脱位时，肱骨头最容易脱出的方向是( ) 【score:2 分】 【A】前方 【此项为本题正确答案】 【B】外侧 【C】内侧 【D】上方 【E】后方 本题思路：肩关节脱位最常见，这与肩关节的生理特 点有关，如肱骨头大，关节盂浅而小，关节囊松弛， 其前下方组织薄弱，关节活动范围大，遭受外力的机 会多等。它可分为前脱位、后脱位、上脱位及下脱位 四型，常见的是前脱位。 15.下列属于贮存铁的是( ) 【score:2 分】 【A】血红蛋白铁 【B】肌红蛋白铁 【C】转铁蛋白结合的铁 【D】乳铁蛋白结合的铁 【E】含铁血黄素 【此项为本题正确答案】 本题思路：贮存铁以血清铁蛋白和含铁血黄素两种形 式存在。 16.心底部听诊最清晰的心音是( ) 【score:2 分】 【A】第一心音 【B】第二心音 【此项为本题正确答案】 【C】第三心音 【D】第四心音 【E】第五心音 本题思路：第一心音在心尖部(胸前壁第 5 肋间左锁 骨中线稍内侧)听诊最清晰，第二心音在心底部(胸骨 左缘第二肋间)听诊最清晰。 17.原发性甲状腺功能减退症最早出现异常的是( ) 【score:2 分】 【A】血 TSH 【此项为本题正确答案】 【B】血总 T 3 【C】血游离 T 3 【D】血总 T 4 【E】血游离 T 4 本题思路：原发性甲状腺功能减退症最早出现异常的 是血清 TSH 升高，是诊断本病的必备指标。 18.心脏骤停的病理生理机制最常见的是( ) 【score:2 分】 【A】心室颤动 【此项为本题正确答案】 【B】室性心动过速 【C】电机械分离 【D】三度房室传导阻滞 【E】心室停顿 本题思路：室颤是最严重的心律失常，最易出现心脏 骤停而死亡。 19.闭合性肋骨骨折的治疗要点( ) 【score:2 分】 【A】止痛，防止并发症 【此项为本题正确答 案】 【B】胸腔穿刺 【C】胸腔闭式引流 【D】开胸探查 【E】气管插管或气管切开 本题思路：闭合性肋骨骨折：单肋单处骨折，一般骨 折处多无明显错位，不需特殊处理，重点是止痛及防 止肺并发症；多根多处肋骨骨折，病情危重，应立即 制止反常呼吸运动，止痛及防止肺并发症。 20.属于糖尿病微血管病变的是( ) 【score:2 分】 【A】脑血管意外 【B】冠心病 【C】糖尿病肾病 【此项为本题正确答案】 【D】肾动脉狭窄 【E】下肢坏疽 本题思路：糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变是最重要 的糖尿病微血管病变。其他还有心脏微血管病变和心 肌代谢紊乱引起心肌广泛灶性坏死，也是糖尿病微血 管病变。 21.慢性胃炎的临床表现一般不包括( ) 【score:2 分】 【A】恶心、呕吐 【B】反酸、烧心 【C】贫血 【D】右季肋部痛 【此项为本题正确答案】 【E】上腹部痛 本题思路：由幽门螺杆菌引起的慢性胃炎多数患者无 症状；有症状者表现为上腹痛或不适、上腹胀、反 酸、嗳气、恶心等消化不良症状。自身免疫性胃炎患 者还可伴有贫血表现。无右季肋部疼痛。 22.关于心肌炎的描述，哪项是错误的( ) 【score:2 分】 【A】急性心肌炎的预后差 【此项为本题正确答 案】 【B】多数可以治愈 【C】少数可在短时间内急剧恶化或死亡 【D】可能转为心肌病 【E】可出现心功能失代偿 本题思路：大部分的心肌炎患者经过适当治疗后能痊 愈。 23.慢性阻塞性肺疾病(COPD)包括( ) 【score:2 分】 【A】慢支、肺气肿、囊性肺纤维化 【B】具有气流阻塞特征的肺气肿 【C】具有不完全可逆气流受限特征的肺部疾 病 【此项为本题正确答案】 【D】已知病因并有气流阻塞的一些疾病，如闭塞 性细支气管炎 【E】所有慢支、哮喘和肺气肿 本题思路：慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一组以不完全 可逆的气流受限为特征的肺部疾病，呈进行性发展。 具有气流受限特征的慢支和肺气肿属于 COPD，无气 流受限的慢支和肺气肿不属于 COPD。 24.治疗心力衰竭时硝普钠的最大用量是( ) 【score:2 分】 【A】0．3μg／(kg·min) 【B】0．5μg／(kg·min) 【C】5μg／(kg·min) 【此项为本题正确答案】 【D】10μg(kg·min) 【E】20μg／(kg·min) 本题思路：硝普钠为动、静脉血管扩张剂，静注后 2～5 分钟起效，治疗心力衰竭时，起始剂量 0．3ug ／(kg.min)滴入，根据血压逐步增加剂量，最大量可 用至 5μg／(kg·min)，维持量为 50～109μg／ min。硝普钠含有氰化物，用药时间不宜连续超过 24 小时。 25.引起Ⅰ型呼吸衰竭的常见病因是( ) 【score:2 分】 【A】肺部广泛炎症 【此项为本题正确答案】 【B】慢性支气管炎 【C】慢性阻塞性肺疾病 【D】肺源性心脏病 【E】上呼吸道阻塞 本题思路：I 型呼衰常由于肺换气功能障碍所致，常 见于严重肺部感染性疾病、间质性肺疾病、急性肺栓 塞等。 26.陈旧性心肌梗死患者，心电图示室性期前收缩， 首选药物是( ) 【score:2 分】 【A】慢心律 【B】普罗帕酮(心律平) 【C】奎尼丁 【D】β 受体阻滞剂 【此项为本题正确答案】 【E】钙拮抗剂 本题思路：急性心肌梗死患者发生室性期前收缩，首 选利多卡因；陈旧性心肌梗死患者发生室性期前收 缩，首选药物是 β 受体阻滞剂，降低心梗后猝死发 生率。 27.不是由于容量负荷过重所致心力衰竭的疾病是( ) 【score:2 分】 【A】主动脉瓣关闭不全 【B】主动脉瓣狭窄 【此项为本题正确答案】 【C】二尖瓣关闭不全 【D】室间隔缺损 【E】动脉导管未闭 本题思路：主动脉瓣狭窄是引起左、右心室收缩射血 阻力增加的疾病，属于压力负荷即后负荷，而不是前 负荷即容量负荷。容量负荷(前负荷)过重导致心力衰 竭的情况包括：(1)心脏瓣膜关闭不全，血液反流， 如主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全等；(2)左、 右心或动静脉分流性先天性心血管病如室间隔缺损、 动脉导管未闭等。此外，伴有全身血容量增多或循环 血量增多的疾病如慢性贫血、甲状腺功能亢进症等， 心脏的容量负荷也必然增加。容量负荷增加早期，心 室腔代偿性扩大，心肌收缩功能尚能维持正常，但超 过一定限度心肌结构和功能发生改变即出现失代偿表 现。 28.关于抗结核药物的副作用下列哪项是错误的( ) 【score:2 分】 【A】异烟肼：周围神经炎 【B】利福平：肝功损害 【C】吡嗪酰胺：肾功损害 【此项为本题正确答 案】 【D】链霉素：耳鸣、耳聋 【E】乙胺丁醇：视神经炎 本题思路：吡嗪酰胺的副作用是胃肠道不适、肝功能 损害、高尿酸血症和关节痛。 29.呼吸衰竭的血气诊断标准是( ) 【score:2 分】 【A】动脉血氧含量低于 9mmol／L 【B】动脉血氧饱和度低于 90％ 【C】pH 值＜7．35 【D】动脉血二氧化碳分压(PaCO 2 )高于 50mmHg 【E】动脉血氧分压(PaO 2 )低于 60mmHg 【此项 为本题正确答案】 本题思路：呼吸衰竭的血气诊断标准是动脉血氧分压 (PaO 2 )低于 60mmHg，伴有或不伴有二氧化碳分压 (PaCO 2 )>50mmHg，并排除心内解剖分流和原发于心 排出量降低等因素所致的低氧。 30.确定患者重型颅脑损伤深昏迷最有价值的体征是 ( ) 【score:2 分】 【A】肠鸣音消失 【B】三凹征阳性 【C】深浅反射消失 【此项为本题正确答案】 【D】眼球固定 【E】呼之不应 本题思路：重型颅脑损伤深昏迷时意识全部丧失，对 外界各种刺激均无反应，各种反射消失，全身肌肉松 弛。 31.关于结核性胸膜炎，以下说法错误的是( ) 【score:2 分】 【A】胸液可以呈血性液体 【B】胸液性质为渗出液 【C】结核性胸膜炎可发生在结核病病程的任何阶 段 【D】胸液结核杆菌培养阳性率高 【此项为本题 正确答案】 【E】X 线胸片肺内可无活动性肺结核病灶 本题思路：结核性胸膜炎的胸液多为渗出液，部分可 呈血性。由于结核性胸膜炎发生的机制可为过敏反应 致胸膜毛细血管通透性增加，故胸液涂片或培养结核 杆菌阳性率均不高。且相当部分患者除胸腔积液外肺 内并没有活动性肺结核病灶。 32.单纯左心衰竭的典型体征是( ) 【score:2 分】 【A】下垂性对称性水肿 【B】肝颈静脉回流征阳性 【C】双肺底闻及湿啰音 【此项为本题正确答 案】 【D】胸腔积液 【E】颈静脉怒张 本题思路：下垂性对称性水肿、肝颈静脉回流征阳 性、胸腔积液、颈静脉怒张属右心衰竭体征。 33.以下哪项提示休克好转( ) 【score:2 分】 【A】收缩压 80mmHg 【B】脉压 15mmHg 【C】尿量 30m1／h 【此项为本题正确答案】 【D】皮肤呈花斑样 【E】脉搏 100 次／分 本题思路：皮肤呈花斑样是休克的表现，说明休克没 有好转；正常收缩压≥90mmHg，脉压应为 30～ 40mmHg，尿量应大于 25ml／h，脉搏在 60～100 次／ 分，因此尿量达到 30m1／h 表明肾已有足够的灌注， 提示休克有所好转。 34.为了纠正循环衰竭和改善肾血流，扩容阶段用 2：1 等张含钠液的正确方法是( ) 【score:2 分】 【A】20ml／kg，总量不超过 300m1，于 30～60 分 钟内静脉推注 【此项为本题正确答案】 【B】20m1／kg，速度为每小时 8～10ml／kg，静 脉滴注 【C】20m1／kg，速度为每小时 3～5ml／kg，静脉 滴注 【D】20m1／kg，8～12 小时静滴完 【E】立即皮下注射，20m1／kg 本题思路：扩容用 2：l 等张含钠液，20ml／kg，总 量不超过 300ml，于 30～60 分钟内快速静脉输入。 35.应用皮质激素治疗感染性休克时，其使用量为正 常用量的( ) 【score:2 分】 【A】1／4 【B】1／2 【C】2 倍 【D】5 倍 【E】10～20 倍 【此项为本题正确答案】 本题思路：应用皮质激素治疗感染性休克时，其使用 量为正常用量的 10～20 倍，维持不宜超过 48 小时。 36.在甲亢治疗方法中，最易引起甲状腺功能减退的 是( ) 【score:2 分】 【A】丙硫氧嘧啶 【B】他巴唑 【C】放射性 131 Ⅰ治疗 【此项为本题正确答 案】 【D】手术次全切除甲状腺 【E】复方碘溶液 本题思路： 131 Ⅰ治疗甲亢后的主要并发症是甲状腺 功能减退。由于甲减并发症的发生率较高，在用 131 Ⅰ治疗前需要患者知情并签字同意。医生应同时要告 知患者 131 Ⅰ治疗后有关辐射防护的注意事项。 37.治疗嗜铬细胞瘤所致的血压骤增，首选哪种降压 药( ) 【score:2 分】 【A】哌唑嗪 【B】酚妥拉明 【此项为本题正确答案】 【C】硝苯地平 【D】β 受体阻滞剂 【E】氨苯蝶啶 本题思路：酚妥拉明为速效 α 受体阻断药，可用于 外周血管痉挛性疾病。皮下浸润注射用于静脉滴注去 甲肾上腺素外漏引起的组织坏死。酚妥拉明降低嗜铬 细胞瘤所致的高血压，用于肾上腺嗜铬细胞瘤的诊断 和此病骤发高血压危象以及手术前的准备。 38.甲状腺未分化癌的治疗方法是( ) 【score:2 分】 【A】甲状腺全切术 【B】甲状腺素制剂治疗 【C】化疗 【此项为本题正确答案】 【D】双侧中央组淋巴结清扫术 【E】碘治疗 本题思路：由于甲状腺未分化癌恶性程度高，病情发 展非常迅速，易侵犯周围的器官组织如气管、食管、 颈部的神经和血管，因此，往往就诊时已是晚期，无 法手术切除，只能行外放射治疗和化疗，仅在气管受 压或阻塞时才行甲状腺峡部切除或气管切开。 39.肺结核患者在接受抗结核治疗时，评价疗效首先 要看( ) 【score:2 分】 【A】痰菌转阴 【此项为本题正确答案】 【B】症状消失 【C】X 线空洞闭合，炎性阴影消失 【D】血沉正常 【E】血清结核抗体阴性 本题思路：痰检寻找结核杆菌是诊断肺结核的标准， 痰菌转阴是判断抗结核疗效的主要指标。 40.重叠性奔马律常见于( ) 【score:2 分】 【A】病态窦房结综合征 【B】房性期前收缩 【C】心力衰竭伴心动过速 【此项为本题正确答 案】 【D】室性期前收缩 【E】三度房室传导阻滞 本题思路：当心率加快(＞120 次／分)时，舒张早期 和舒张晚期奔马律的额外心音重叠在一起，称为重叠 性奔马律(三音律)。当心率减慢时，又恢复成四音 律。常见于心肌病、左心或右心衰竭伴心动过速患 者。 41.低渗性脱水的临床特点为( ) 【score:2 分】 【A】口渴明显 【B】多烦躁不安 【C】易发生外周循环衰竭 【此项为本题正确答 案】 【D】皮肤弹性较好 【E】尿量明显减少 本题思路：低渗性脱水时，血浆渗透压较低，钠离子 浓度低．体液(首先是细胞外液)呈低渗状态．相对来 说，细胞内钠离子浓度较高，导致水分转移到细胞 内，细胞外液减少明显，有效循环血容量减少明显， 易发生周围循环衰竭。 42.血栓闭塞性脉管炎早期最主要的临床表现是( ) 【score:2 分】 【A】患肢萎缩 【B】足部及小腿酸痛 【C】间歇性跛行 【此项为本题正确答案】 【D】肢端坏疽 【E】肢端青紫 本题思路：血栓闭塞性脉管炎有患肢感觉异常及疼 痛，早期起因于血管壁炎症刺激末梢神经，后因动脉 阻塞造成缺血性疼痛，即间歇性跛行或静息痛。 43.下列哪项疾病不易引起继发性高血压( ) 【score:2 分】 【A】嗜铬细胞瘤 【B】慢性肾盂肾炎 【C】先天性肾畸形 【D】原发性醛固酮增多症 【E】肾上腺皮质功能减退 【此项为本题正确答 案】 本题思路：肾上腺皮质功能减退症可引发食欲减退、 体重减轻、头晕和体位性低血压，甚至低血容量性休 克。 44.下列哪一种损伤易引起急性肾衰竭( ) 【score:2 分】 【A】肝、脾破裂 【B】多发肋骨骨折 【C】肾挫裂伤 【D】挤压伤 【此项为本题正确答案】 【E】多发性骨折伴休克 本题思路：肝、脾破裂主要导致出血性休克，多发性 骨折也可导致休克和运动障碍。肾挫裂伤主要表现为 肾区疼痛和血尿。多发肋骨骨折主要出现胸部体征和 呼吸障碍。严重挤压伤处有广泛组织破坏，出现大量 血红蛋白、肌红蛋白尿，形成色素管型，可使肾小管 堵塞造成尿少、尿闭。此外，组织坏死和代谢产物均 可使肾小球滤过率降低，肾缺血而引起休克和急性肾 衰竭。 45.治疗外科低血容量性休克的基本措施是补充血容 量，一般宜首选( ) 【score:2 分】 【A】平衡盐溶液 【此项为本题正确答案】 【B】血浆 【C】右旋糖酐 【D】5％碳酸氢钠 【E】全血 本题思路：补充血容量是抗休克的关键措施，尽快建 立静脉通路。一般先补给晶体溶液如平衡盐溶液、生 理盐水、葡萄糖溶液等，以增加回心血量和心搏出 量。以后根据情况补充胶体溶液如全血、血浆、血浆 增量剂、清蛋白等。 46.预后最差的肺癌是( ) 【score:2 分】 【A】鳞状上皮细胞癌 【B】小细胞癌 【此项为本题正确答案】 【C】腺癌 【D】大细胞癌 【E】细支气管肺泡癌 本题思路：未分化小细胞癌(简称小细胞癌)，是恶性 程度最高的肺癌，多发生于肺门附近的大支气管，大 多为中心型肺癌，生长快、远处转移早。 47.成人腺垂体功能减退症最常见的原因是( ) 【score:2 分】 【A】希恩(Sheehan)综合征 【B】各种垂体肿瘤 【此项为本题正确答案】 【C】原发性空蝶鞍症 【D】糖尿病血管病变 【E】颅内感染后遗症 本题思路：各种腺垂体肿瘤(包括腺瘤的手术治疗和 放射治疗继发的损伤)为成人腺垂体功能减退症的最 常见原因。 48.以下哪项检查最有助于诊断渗出性胸膜炎( ) 【score:2 分】 【A】临床症状和体征 【B】胸部 X 线检查 【C】超声波检查 【D】胸部 CT 【E】胸腔穿刺液检查 【此项为本题正确答案】 本题思路：诊断性胸腔穿刺和胸水检查对明确积液性 质及病因诊断均至关重要。如疑为渗出液必须做胸腔 穿刺，影像学检查能确定有积液但不能确定积液性 质。 49.下列关于慢性胃炎的病理改变，属于癌前病变的 是( ) 【score:2 分】 【A】黏膜重度萎缩，腺体减少 【B】假幽门腺化生 【C】肠上皮化生 【D】异型增生 【此项为本题正确答案】 【E】淋巴滤泡增生 本题思路：慢性胃炎进一步发展，胃上皮或化生的肠 上皮在再生过程中发生发育异常，可形成异型增生， 表现为细胞异型性和腺体结构的紊乱，异型增生是胃 癌的癌前病变。 50.骨髓增生异常综合征患者的骨髓原始细胞中有 Auer 小体，见于( ) 【score:2 分】 【A】RA 型 【B】RAS 型 【C】CMML 型 【D】RAEB 型 【E】RAEB 型 【此项为本题正确答案】 本题思路：难治性贫血伴原始细胞增多转变型 (RAEB—T)骨髓增生异常综合征患者大多在 50 岁以 上，但国内报道青中年也不少见。可伴有肝脾肿大。 血液及骨髓除具有 RAEB 的一些改变外，常有以下特 点：外周血中原始细胞≥5％．但不超过 20％；骨髓 中原始细胞超过 20％，但小于 30％；原始细胞中可 见 Auer 小体；约 50％以上病人演变为急性白血病， 患者生存时间短，多数不超过一年。 51.双胍类降糖药最严重的副作用是( ) 【score:2 分】 【A】心律失常 【B】低血糖反应 【C】皮肤过敏反应 【D】乳酸性酸中毒 【此项为本题正确答案】 【E】恶心、呕吐 本题思路：双胍类降糖药的不良反应有消化道反应、 皮肤过敏反应、乳酸性酸中毒等。乳酸性酸中毒为最 严重的副作用，苯乙双胍用量较大或老年患者、肝肾 功能不好及缺氧等时易发生。 52.关于急性血源性骨髓炎的叙述，不正确的是( ) 【score:2 分】 【A】常见于 10 岁以下儿童 【B】多发生在长骨的干骺端 【C】最常见的致病菌为链球菌 【此项为本题正 确答案】 【D】早期确诊主要依靠局部分层穿刺 【E】X 线片一般在发病 2 周左右才显示骨质破坏 和骨膜反应 本题思路：急性血源性骨髓炎常见于 10 岁以下儿 童；好发生在长骨的干骺端；最常见的致病菌为溶血 性金黄色葡萄球菌；早期确诊主要依靠局部分层穿 刺；X 线片一般在发病 2 周左右才显示骨质破坏和骨 膜反应。 53.口服铁剂治疗缺铁性贫血的正规治疗应该是( ) 【score:2 分】 【A】不间断地服用 6～8 周 【B】一直服用到血红蛋白达到正常水平 【C】至略低于正常血红蛋白值然后待其自然增长 到正常水平 【D】服至血红蛋白高于正常水平，以免复发 【E】血红蛋白达正常后再继续服 3～6 个月 【此 项为本题正确答案】 本题思路：为进一步补足体内贮存铁，在血红蛋白恢 复正常后，仍需继续服用铁剂 3～6 个月。 54.慢性肺心病引起肺动脉高压最主要的原因是( ) 【score:2 分】 【A】血液黏稠度增加 【B】血容量增加 【C】慢性炎症所致的肺动脉狭窄 【D】高碳酸血症 【E】缺氧性肺血管收缩 【此项为本题正确答 案】 本题思路：缺氧能导致肺毛细血管收缩痉挛，是引起 肺动脉高压的最主要原因。 55.治疗自体瓣膜感染性亚急性心内膜炎，首选的抗 生素是( ) 【score:2 分】 【A】庆大霉素 【B】青霉素 【此项为本题正确答案】 【C】红霉素 【D】链霉素 【E】阿米卡星 本题思路：自体瓣膜感染性亚急性心内膜炎最常见的 致病菌是草绿色链球菌，对青霉素较为敏感，因此首 选青霉素。 56.有关维生素 B 12 缺乏所致的巨幼红细胞性贫血的 描述，错误的是( ) 【score:2 分】 【A】精神神经症状突出 【B】血清维生素 B 12 含量低于 100μg／ml 【C】维生素 B 12 治疗有效 【D】重度贫血者可给予输血治疗 【E】应先加用叶酸联合治疗 【此项为本题正确 答案】 本题思路：维生素 B 12 缺乏所致的巨幼红细胞性贫 血除贫血的一般表现外，有特征性的神经系统症状； 血清维生素 B 12 含量低于 100μg／L；维生素 B 12 治疗效果好，单纯维生素 B 12 缺乏时，不宜加用叶 酸治疗，以免加剧精神神经症状。重度贫血者可给予 输血治疗。 二、 A2 型题(总题数：60，score:120 分) 57.女，58 岁，持续性心房颤动 5 年，2 年前曾出现 言语不利、左侧肢体活动障碍，该患者长期抗凝治疗 应首选( ) 【score:2 分】 【A】潘生丁 【B】低分子肝素 【C】阿司匹林 【D】普通肝素 【E】华法林 【此项为本题正确答案】 本题思路：华法林主要用于防治血栓栓塞性疾病。房 颤临床表现存在任何一项高危因素或一项以上中危因 素的患者应使用华法林。该患者有过脑卒中病史，故 应首选华法林。 58.男性，35 岁，既往有关节痛史，劳累后心悸、气 短 2 年，下肢水肿 5 个月。X 线示左、右心室扩大， 左房增大，食管局限压迹，血压 150／100mmHg，有 枪击音。最可能的诊断是( ) 【score:2 分】 【A】风心病二尖瓣狭窄 【B】风心病二尖瓣狭窄兼关闭不全 【C】风心病二尖瓣狭窄，主动脉瓣关闭不 全 【此项为本题正确答案】 【D】风心病主动脉瓣关闭不全 【E】心肌病 本题思路：患者有关节痛史，后有心功能不全的症状 和体征，据此考虑风湿热引起的二尖瓣狭窄。二尖瓣 狭窄，主动脉瓣常同时受累。主动脉瓣狭窄的周围血 管征常表现有枪击音。故诊断应为二尖瓣狭窄伴主动 脉瓣关闭不全。 59.男性，26 岁，因发热、干咳、乏力 30 天，咯血 2 天入院。查体：T 38．6℃，消瘦，左上肺触诊语颤 增强，叩诊浊音，可闻及支气管呼吸音。PPD(1 单 位)硬结 20mm，表面有水疱。X 线胸片于左上肺 2～4 前肋处见密度高、浓淡不均阴影。最可能的诊断是 ( ) 【score:2 分】 【A】左上肺癌 【B】左上肺结核 【此项为本题正确答案】 【C】包裹性积液 【D】大叶性肺炎 【E】支气管扩张症 本题思路：该青年男性患者有结核中毒症状和呼吸道 症状，查有右上肺实变症。X 线胸片见右上肺高密 度、浓淡不均影，再加上 PPD 强阳性，最可能的诊断 是右上肺结核，其他可能性均小。 60.女，38 岁，左小腿被撞伤，创口出血，骨外露 24 小时。X 线片示左胫腓骨下段粉碎性骨折，最易出现 的并发症是( ) 【score:2 分】 【A】坠积性肺炎 【B】神经血管损伤 【C】骨筋膜室综合征 【D】感染 【此项为本题正确答案】 【E】急性骨萎缩 本题思路：开放性骨折特别是污染较重或伴有较严重 的软组织损伤者好发感染，若清创不彻底，可导致化 脓性骨髓炎。 61.男，63 岁，既往有高血压病史。突然呼吸困难， 心电图 V 1 、V 2 导联 R＞S，V 7 、V 8 导联有 Q 波 达 0．04 秒，CK—MB 升高，最可能的诊断为( ) 【score:2 分】 【A】下壁心肌梗死 【B】前壁心肌梗死 【C】肺梗死 【D】高侧壁心肌梗死 【E】正后壁心肌梗死 【此项为本题正确答案】 本题思路：CM—MB 升高应为心肌梗死的病人；V 1 、 V 2 导联 R＞S，V 7 、V 8 导联有 Q 波达 0．04 秒， 提示患者应为正后壁心肌梗死。 62.男性，48 岁，劳累后心悸、气促伴反复咯血 3 年，近来加重，夜间不能平卧。查体：心率 115 次／ 分，心音强弱不等，节律不齐，心尖部舒张期隆隆样 杂音，肺底可听到细小水泡音。下列哪项治疗是错误 的( ) 【score:2 分】 【A】静脉滴注低分子右旋糖酐 【此项为本题正 确答案】 【B】静脉注射速尿 【C】吸氧 【D】口服二硝酸异山梨酯 【E】口服地高辛 本题思路：本例患者为急性左心衰病人，治疗原则应 该是减轻心脏负担，增强心肌收缩力，即强心、利 尿、扩血管，而不是扩充血容量增加心脏负担。 63.女，60 岁，因左下肢剧烈疼痛、麻木、发凉、苍 白 5 小时就诊。既往有多年房颤病史，最可能的诊断 是( ) 【score:2 分】 【A】血管闭塞性脉管炎 【B】动脉硬化性闭塞症 【C】动脉栓塞 【此项为本题正确答案】 【D】雷诺病 【E】深静脉血栓形成 本题思路：动脉栓塞临床表现“5P”：pain(疼痛)； paresthesia(感觉异常)；paralysis(麻痹)； pulselessness(无脉)；pallor(苍白)。心脏病史伴 房颤所以最可能的诊断是动脉栓塞。 64.女，53 岁，突发呼吸困难，胸痛，晕厥，查体： 颈静脉充盈，肺动脉瓣区第二心音亢进，最可能的原 因是( ) 【score:2 分】 【A】呼吸衰竭 【B】左心衰竭 【C】右心衰竭 【D】肺动脉栓塞 【此项为本题正确答案】 【E】冠心病 本题思路：胸痛，呼吸困难、气促，咯血是肺动脉栓 塞三联征，晕厥是肺血栓栓塞症的唯一或首发症状。 颈静脉充盈，肺动脉瓣区第二心音亢进符合该疾病的 体征。 65.男，35 岁。受凉后高热、寒战，咳嗽，咳铁锈色 痰 5 天。体检：T 39．0℃，左上肺语颤增强，有湿 啰音。血白细胞 19×l0 9 ／L，中性粒细胞 0．90， 淋巴细胞 0．10。最可能的诊断为( ) 【score:2 分】 【A】上呼吸道感染 【B】急性支气管炎 【C】肺炎球菌肺炎 【此项为本题正确答案】 【D】急性肺脓肿 【E】肺结核 本题思路：肺炎球菌肺炎患者常为原先健康的青壮年 人，多数病人在发病前有受凉、淋雨、醉酒、过度劳 累或上呼吸道感染史，患者可有寒战、高热，发病 1～2 天后可出现具有特征性的铁锈色痰，典型病例 可见患侧呼吸运动减弱，语颤增强，叩诊浊音，听诊 有支气管呼吸音、湿性啰音等肺实变体征，累及胸膜 时，可有胸膜摩擦音。 66.老年女性，因咳嗽，咳黄痰 5 天就诊，查体发现 主动脉瓣区粗糙的收缩期杂音。超声心动图示主动脉 瓣狭窄，左室射血分数 0．55，心电图检查正常。请 问对该患者哪一项处置方法不恰当( ) 【score:2 分】 【A】抗生素 【B】化痰药物 【C】血管紧张素转换酶抑制剂 【此项为本题正 确答案】 【D】定期做超声心动图 【E】胸部 X 线检查 本题思路：主动脉瓣狭窄内科治疗仅限于并发症和对 症治疗，但需定期复查，如超声心动图，此患者没有 心衰及高血压，故不必给予血管紧张素转换酶抑制 剂；患者咳嗽、咯黄痰故应做胸部 X 线检查以明确是 否存在肺部感染，对症予抗生素、化痰药物是非常必 要的。 67.男，18 岁，心慌，多汗，手颤 3 个月。无明显突 眼，甲状腺弥漫性肿大。血游离 T 3 、T 4 增高， TSH 降低。肝、肾功能正常，血 WBC 7．0×10 9 ／ L。诊为甲亢。既往无甲亢病史。治疗选择( ) 【score:2 分】 【A】核素 131 Ⅰ治疗 【B】甲状腺部分切除术 【C】抗甲状腺药物治疗 【此项为本题正确答 案】 【D】抗甲状腺药物治疗后手术治疗 【E】抗甲状腺药物治疗后核素 131 Ⅰ治疗 本题思路：甲亢治疗包括药物治疗、放射性碘治疗及 手术治疗。该患者年龄小于 20 岁，甲状腺轻度肿 大，初发，最合适的治疗为药物治疗。 68.男性，46 岁，因咳嗽、胸闷、气短 7 天收入院。 查体：T 37．5℃，R 24 次／分，口唇发绀，左锁骨 上可触及一花生米大的淋巴结，质硬、固定、无压 痛，气管向左侧移位，左肺叩诊呈浊音，语颤明显减 弱，呼吸音消失。胸液常规示蛋白含量 35g／L，WBC 850×10 6 ／L，N 20％，L 80％，细胞学见大量淋 巴细胞。LDH 800U／L，PPD(+)。最可能的诊断是( ) 【score:2 分】 【A】右侧大叶性肺炎 【B】右侧结核性胸膜炎 【C】右侧恶性胸腔积液 【此项为本题正确答 案】 【D】右侧化脓性胸腔积液 【E】右侧漏出性胸腔积液 本题思路：该中年男性患者有右侧明显胸腔积液，胸 液常规为渗出液。细胞虽然以淋巴为主，且 PPD(+)，但胸液中 LDH 过高，不支持结核性，再加上 左锁骨上可触及一淋巴结，质硬、固定、无压痛，支 持肿瘤转移，所以最可能是右侧恶性胸腔积液。 69.男，58 岁，2 年前出现左下肢行走 10 分钟后胀 痛，休息片刻缓解，再行走后疼痛又出现，发病前 3 个月在足部外伤已治愈。体格检查：左下肢皮色较苍 白，左足背动脉未触及，无明显水肿。诊断最可能是 ( ) 【score:2 分】 【A】多发性大动脉炎 【B】雷诺现象 【C】结节性动脉周围炎 【D】动脉粥样硬化性闭塞症 【E】血栓闭塞性脉管炎 【此项为本题正确答 案】 本题思路：血栓闭塞性脉管炎临床表现为间歇性跛 行、足背胫后动脉搏动消失、患肢营养障碍、缺血性 溃疡、坏疽等，但无明显的水肿。 70.女性，63 岁，患有高血压 3 年，同时伴有Ⅱ型糖 尿病，尿蛋白(+)。选择最佳降压药物为( ) 【score:2 分】 【A】利尿剂 【B】钙拮抗剂 【C】ACEI 【此项为本题正确答案】 【D】α 受体阻滞剂 【E】β 受体阻滞剂 本题思路：该老年女性病人患高血压，同时有 2 型糖 尿病，尿蛋白(+)，不能除外合并糖尿病肾病，ACEI 具有改善胰岛素抵抗和减少尿蛋白作用，特别适用于 伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减退或糖尿病肾 病的高血压患者，故最佳降压药物为 ACEI。 71.男性，20 岁。3 小时前做室内清洁时突然出现咳 嗽、胸闷、呼吸困难，询问病史近 2 年来每年秋季常 有类似发作。体检：两肺满布哮鸣音，心脏无异常。 X 线胸片显示心肺无异常。该病例诊断应为( ) 【score:2 分】 【A】慢性喘息型支气管炎 【B】慢性阻塞性肺疾病 【C】支气管扩张症 【D】支气管哮喘 【此项为本题正确答案】 【E】心源性哮喘 本题思路：该青年男性患者在做室内清洁时突然咳 嗽、胸闷、呼吸困难，两肺满布哮鸣音，近 2 年每年 秋季常有类似发作，符合支气管哮喘的临床表现，因 心脏无异常，不支持心源性哮喘，其他 3 种疾病也不 符合，所以答案是 D。 72.女性，63 岁，心前区阵发性疼痛 2 个月，多在夜 间发作，与活动无关。每次发作 10 分钟，发作时心 电图Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联 ST 段抬高。首选的治疗药物 是( ) 【score:2 分】 【A】硝酸酯类 【B】β 受体阻滞剂 【C】钙离子拮抗剂 【此项为本题正确答案】 【D】洋地黄类 【E】乙胺碘呋酮 本题思路：此病人心绞痛多在夜间发作，与活动无 关，且发作时心电图有关导联的 ST 段抬高，为冠状 动脉突然痉挛所致，称为变异型心绞痛，该类心绞痛 首选药物为钙离子拮抗剂。 73.女，48 岁。因局部脓肿发生休克，经补足血容 量，纠正酸中毒，血压、脉搏仍未好转，但无心衰现 象，测中心静脉压为 15cmH 2 O，其下一步治疗首选 ( ) 【score:2 分】 【A】应用血管扩张剂 【此项为本题正确答案】 【B】应用血管收缩剂 【C】补充高渗盐溶液 【D】给予小剂量糖皮质激素 【E】给予 5％碳酸氢钠溶液 本题思路：中心静脉压正常值为 5～10cmH 2 O，高于 15cmH 2 O 为静脉压升高，现在患者无心衰现象，则 应该应用血管扩张剂。 74.女性，48 岁，因心悸、胸痛、劳力性呼吸困难 1 周就诊。心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF、导联有病理性 Q 波。心导管检查示左室腔与流出道间压差＞ 20mmHg，Brocken-brough 现象阳性。最可能的诊断 是( ) 【score:2 分】 【A】扩张型心肌病 【B】肥厚型心肌病 【此项为本题正确答案】 【C】限制型心肌病 【D】不定型心肌病 【E】特异型心肌病 本题思路：由于心肌肥厚、流出道狭窄可引起胸痛、 劳力性呼吸困难，支持肥厚型心肌病的诊断。肥厚型 心肌病Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL，aVF 导联可有病理性 Q 波。进一步检查发现左室腔与流出道间压差>20mmHg 及 Brockenbrough 现象均支持肥厚型心肌病的诊断。 75.女性，66 岁，因急性心肌梗死收入院。住院第 2 天心尖部出现 2／6～3／6 级粗糙的收缩期杂音，间 断伴喀喇音，经抗缺血治疗后心脏杂音消失。该患者 最可能的诊断为( ) 【score:2 分】 【A】心脏乳头肌功能失调 【此项为本题正确答 案】 【B】心脏乳头肌断裂 【C】心脏游离壁破裂 【D】心脏二尖瓣穿孔 【E】心室壁膨胀瘤 本题思路：急性心肌梗死并发症：乳头肌功能失调或 断裂、心脏破裂、心室壁瘤、栓塞、心肌梗死后综合 征。乳头肌功能失调主要因缺血、坏死引起，可造成 二尖瓣关闭不全，心尖区有响亮的吹风样收缩期杂音 和中晚期喀喇音，但经过抗缺血治疗，症状可以改 善。若为乳头肌断裂则杂音不会消失。 76.女，66 岁。Ⅱ型糖尿病 5 年，因糖尿病酮症酸中 毒入院。查体：血压 75／40mmHg，心率 110 次／ 分，心律齐，血糖 22mmol／L，血钠 143mmol／L，血 钾 4．0mmol／L，血钙 2．0mmol／L，血磷 1．1 mmol／L，血碳酸氢盐 1 2mmol／L，尿糖(++++)，酮 体(+++)，经静脉补液和滴注胰岛素治疗后，尿糖 (+)，酮体阴性，但出现严重室性心律失常，心律失 常最可能的原因是( ) 【score:2 分】 【A】低血钾 【此项为本题正确答案】 【B】低血钠 【C】低血糖 【D】低血钙 【E】低血磷 本题思路：胰岛素降血糖进入细胞内时连同钾离子也 进入细胞内，所以往往需要同时补充钾，患者没有补 充钾离子，出现室性心律失常应首先考虑低血钾。 77.女性，38 岁，腹痛、发热 36 小时，血压 80／ 55mmHg，神志清楚，面色苍白，四肢湿冷，全腹肌紧 张，肠鸣音消失，最有可能的诊断为( ) 【score:2 分】 【A】低血容量性休克 【B】感染性休克 【此项为本题正确答案】 【C】神经源性休克 【D】心源性休克 【E】过敏性休克 本题思路：患者血压低，面色苍白，四肢湿冷，考虑 为休克。另根据发热，全腹肌紧张，腹膜炎体征，考 虑为感染性休克。 78.女性，20 岁，学生，近半月来因“备考”较劳累 后感觉乏力，今日突发寒战、发热，咯血而就诊。查 体：T 39．2℃，左上肺可闻及少许湿啰音。WBC 10．6×10 9 ／L，N 0．85，胸片见左上肺大片状浓 淡不均、高密度阴影。最可能的诊断是( ) 【score:2 分】 【A】左上肺肺炎球菌肺炎 【B】左上肺干酪性肺炎 【此项为本题正确答 案】 【C】左上肺支原体肺炎 【D】左上肺过敏性肺炎 【E】左上肺癌 本题思路：该青年女性学生有发热、寒战等感染中毒 症状及咯血，支持结核，胸片见大片状密度增高、浓 淡不均阴影也支持结核。肺炎球菌肺炎常为铁锈色 痰，不易出现咯血，年轻人肺癌也少见。所以最可能 的诊断是右上肺干酪性肺炎。 79.女性，65 岁，慢性咳嗽 1 5 年，近 1 月来出现阵 发性干咳，持续痰中带血。X 线胸片显示左肺下叶不 张。为明确诊断最有意义的检查方法为( ) 【score:2 分】 【A】纤维支气管镜检查 【此项为本题正确答 案】 【B】痰细菌培养 【C】结核菌素试验 【D】肺功能测定 【E】血清癌胚抗原测定 本题思路：老年女性咳嗽加重，半月来出现阵发性干 咳，持续痰中带血，X 线胸片显示左肺下叶不张，可 考虑左肺下叶支气管堵塞，纤维支气管镜检查可明确 部位，并可取病理活检。 80.女性，50 岁，急性前壁心肌梗死 10 小时，合并 急性左心功能不全，血压 160／100mmHg，治疗其心 功能不全应首选( ) 【score:2 分】 【A】β 受体阻滞剂 【B】地高辛 【C】硝普钠 【此项为本题正确答案】 【D】α 受体阻滞剂 【E】卡托普利 本题思路：该病人患急性前壁心肌梗死合并急性左心 功能不全，血压增高，治疗心功能不全首选硝普钠， 一方面能降低心脏前后负荷，减轻左心功能不全，另 一方面还能降低过高的血压因此成为首选治疗药物。 81.男性，45 岁。干咳、低热、盗汗 1 个月，今日突 然咯血两口而就诊。左上肺可闻及湿啰音。首先考虑 的诊断是( ) 【score:2 分】 【A】肺炎球菌肺炎 【B】支气管扩张 【C】肺脓肿 【D】肺结核 【此项为本题正确答案】 【E】肺癌 本题思路：该病人，有干咳、低热、盗汗的肺结核表 现，今日突然咯血、左上肺可闻及湿口罗音，支持左 上肺浸润性肺结核或干酪性肺炎，因此首先考虑诊断 为肺结核。因病史太长，不支持肺炎球菌肺炎，其他 诊断可能性均小。 82.女，48 岁，近两个月来出现低热、胸痛、咳嗽、 咳痰，有时痰中混有血丝。体格检查：消瘦，左锁骨 上可触及一团质硬、固定、肿大淋巴结。胸部 X 线平 片及胸部 CT 显示右上肺叶不张。最可能的临床诊断 是( ) 【score:2 分】 【A】肺结核 【B】肺炎 【C】肺脓肿 【D】支气管扩张 【E】支气管肺癌 【此项为本题正确答案】 本题思路：中年女性，低热、胸痛、咳嗽、咯痰，有 时痰中混有血丝，消瘦，左锁骨上可触及一团质硬、 固定、肿大淋巴结。胸部 X 线平片及胸部 CT 显示左 上肺叶不张。首先考虑支气管肺癌。 83.女性，73 岁，因持续性胸痛 5 小时入院，查体双 肺底有少量湿啰音，诊断为急性心肌梗死。该患者心 功能分级为( ) 【score:2 分】 【A】NYHA 分级Ⅲ级 【B】NYHA 分级Ⅳ级 【C】NYHA 分级Ⅱ级 【D】Killip 分级Ⅱ级 【此项为本题正确答案】 【E】KilIip 分级Ⅲ级 本题思路：该老年女性病人患急性心肌梗死，出现心 力衰竭，此时心功能分级应按 Killip 分级：Ⅰ级尚 无明显心力衰竭；n 级有左心衰竭，肺部啰音＜50％ 肺野；Ⅲ级有急性肺水肿，全肺满布大、小、干、湿 啰音；Ⅳ级有心源性休克等不同程度或阶段的血流动 力学变化。因此答案是 D。NYHA 分级是美国纽约心脏 病学会(NYHA)分级方案，适于除心肌梗死外心脏病心 力衰竭的分级。 84.男，70 岁，吸烟。家属发现患者呼之不应半小时 急送医院。有 COPD 病史 30 余年。查体：BP 150／ 80mmHg，浅昏迷状，球结膜水肿，双肺可闻及干湿啰 音，A＜P 2 下肢水肿。为明确诊断首选的检查是( ) 【score:2 分】 【A】动脉血气分析 【此项为本题正确答案】 【B】胸部 X 线片 【C】心脏超声波 【D】动态心电图 【E】肺功能 本题思路：该老年男性患者有 COPD 病史 30 余年，半 小时前呼之不应，浅昏迷状，球结膜水肿，支持肺性 脑病，虽然血压偏高，但与浅昏迷无关，首选的检查 是动脉血气分析，以确定肺性脑病的诊断。 85.男性，18 岁，反复发作喘息、呼吸困难、咳嗽 3 年。体检：双肺散在哮鸣音，心脏无异常。下列检查 结果中有助于明确诊断的是( ) 【score:2 分】 【A】最大呼气流量显著降低 【B】一秒钟用力呼气容积降低 【C】最大呼气中段流量降低 【D】支气管舒张试验阳性 【此项为本题正确答 案】 【E】X 线胸片显示肺纹理稍多 本题思路：支气管舒张试验阳性有助于明确诊断支气 管哮喘。 86.某患者，慢性咳嗽 10 年，有肺气肿征，3 天来黄 痰不易咳出，气促加重，发绀，血气分析： pH 7．30， PaCO 2 65mmHg， PaO 2 53mmHg，如何改善 该患者的缺氧( ) 【score:2 分】 【A】立即吸人高浓度的氧 【B】间歇吸入纯氧 【C】立即呼气末正压人工呼吸 【D】低浓度持续给氧 【此项为本题正确答案】 【E】用双氧水静脉内给氧 本题思路：从血气分析结果看，为Ⅱ型呼衰患者，缺 氧同时伴有二氧化碳潴留，因此不可采取高流量高浓 度吸氧，以免呼吸抑制，需低浓度持续给氧。 87.女性，36 岁，发生右侧腹部及右下胸部撞击伤 5 小时。检查：神志清，体温 37℃，血压 75／ 55mmHg，脉率 115 次／分。右侧腹压痛，有轻度反跳 痛及肌紧张，血白细胞 15×10 9 ／L。尿镜检红细胞 20 个／HP，正确的急救处理是( ) 【score:2 分】 【A】大剂量抗菌药物治疗 【B】输血、输液 【C】密切观察 【D】纠正休克的同时，考虑立即剖腹探查 【此 项为本题正确答案】 【E】应用 25％甘露醇静注，密切观察尿液的改变 本题思路：患者外伤后出现休克表现，尿内大量红细 胞，考虑肾严重损伤。因此患者在纠正休克的同时， 应考虑立即剖腹探查。 88.男，23 岁，左股骨下端疼痛 2 个月，夜间尤甚。 查体：左股骨下端偏内侧局限性隆起，皮温略高，皮 肤浅静脉怒张，明显压痛，膝关节运动受限。X 线片 示股骨下端干骺端溶骨性骨损坏，边界不清，可见 Codman 三角。诊断为( ) 【score:2 分】 【A】软骨肉瘤 【B】骨纤维肉瘤 【C】骨肉瘤 【此项为本题正确答案】 【D】骨巨细胞瘤 【E】尤因肉瘤 本题思路：骨肉瘤，又称成骨肉瘤，是最常见的恶性 成骨性肿瘤之一，发病年龄多在 15～25 岁之间。男 性多于女性。好发部位是长管状骨的干骺端，股骨远 端和胫骨近端最多见，其次是肱骨和腓骨近端，其他 部位如股骨上端、脊椎、髂骨等骨组织均可发生。该 患者的发病年龄、部位、症状、体征均属于典型的骨 肉瘤表现。 89.女性，36 岁，心慌、怕热、多汗、消瘦、易饿 5 个月，甲状腺弥漫性 I 度肿大，血 TSH 降低、T 3 和 T 4 增高，诊为甲亢。他巴唑每天 30mg，20 天后血 白细胞 2．2×1 0 9 ／L，中性粒细胞 1．0×1 0 9 ／L。该患者的下一步治疗宜选( ) 【score:2 分】 【A】他巴唑剂量减半再用 【B】他巴唑与升白细胞药合用 【C】改用丙硫氧嘧啶 【D】131 Ⅰ治疗 【E】白细胞恢复正常后立即手术治疗 【此项为 本题正确答案】 本题思路：甲亢药物治疗过程中，如白细胞低于 3．0×10 9 ／L 或中性粒细胞低于 1．5×10 9 ／L， 应立即停药，并予升白细胞药物，待白细胞恢复正常 后立即手术治疗。 90.女，16 岁。1 天前淋雨，次日出现寒战、高热， 继之咳嗽，咳少量铁锈色痰，伴右侧胸痛。查体：体 温 39．6℃，急性病容，口角和鼻周有疱疹，心率 1 20 次／分，律齐。血白细胞 15×10 9 ／L。最可能 的诊断是( ) 【score:2 分】 【A】急性肺脓肿 【B】干酪性肺炎 【C】葡萄球菌肺炎 【D】肺炎支原体肺炎 【E】肺炎链球菌肺炎 【此项为本题正确答案】 本题思路：患者 2 天前淋雨，出现寒战、高热，继之 咳嗽，咳少量铁锈色痰，伴右侧胸痛。白细胞计数增 高，诊断应是肺炎链球菌肺炎。 91.女性，48 岁，发热伴鼻出血 2 周。检查牙龈肿 胀，肝脾轻度肿大；血红蛋白 4 5g／L，白细胞 5．0×10 9 ／L，血小板 l 8×l 0 9 ／L，骨髓象原 始细胞占 60％，过氧化酶阳性，非特异性酯酶阳 性，阳性反应可被氟化钠抑制，中性粒细胞碱性磷酸 酶正常，应诊断为( ) 【score:2 分】 【A】急性粒细胞白血病 【B】急性早幼粒细胞白血病 【C】急性淋巴细胞白血病 【D】急性巨核细胞白血病 【E】急性单核细胞白血病 【此项为本题正确答 案】 本题思路：急性起病，骨髓象原始细胞占 60％，考 虑急性白血病；牙龈肿胀，过氧化酶阳性、非特异性 酯酶阳性，阳性反应可被氟化钠抑制，中性粒细胞碱 性磷酸酶正常，符合急性单核细胞白血病的特点。 92.患者，男性，26 岁。乏力、食欲不振、咳嗽 2 个 月，低热、盗汗 1 周，胸片示右肺上叶尖段片状模糊 阴影伴空洞形成。查体未发现阳性体征。诊断可能性 最大的是( ) 【score:2 分】 【A】肺炎球菌肺炎 【B】慢性纤维空洞性肺结核 【C】支气管肺癌 【D】肺脓肿 【E】浸润性肺结核 【此项为本题正确答案】 本题思路：对本患者诊断可能性最大的是浸润性肺结 核，这种结核是最常见的一种类型，本例 X 线胸片可 见右上叶尖段片状阴影伴空洞形成是由于当机体处于 过敏状态，且有大量结核菌进入肺部时，病灶千酪样 坏死、液化，进而可形成空洞。 93.女性，60 岁，心悸气促 2 年，多于劳累后发生， 昨晚半夜突起呼吸困难，不能平卧，咳吐大量粉红色 泡沫痰。查体：唇发绀，心尖区触及舒张期震颤，心 尖区闻及舒张期隆隆样杂音，第一心音增强，肺部布 满大量哮鸣音及湿性啰音，双下肢水肿。该患者的诊 断为( ) 【score:2 分】 【A】二尖瓣狭窄、COPD、电解质紊乱 【B】二尖瓣狭窄、肺部感染、心力衰竭 【C】二尖瓣狭窄、急性肺水肿、心力衰竭 【此 项为本题正确答案】 【D】二尖瓣脱垂、高血压危象、电解质紊乱 【E】二尖瓣关闭不全、ARDS、心力衰竭 本题思路：急性肺水肿的主要临床表现：突然出现严 重的呼吸困难，端坐呼吸，伴咳嗽，常咳出粉红色泡 沫样痰，病人烦躁不安，口唇紫绀，大汗淋漓，心率 增快，两肺布满湿罗音及哮鸣音，严重者可引起晕厥 及心脏骤停。唇发绀，心尖区闻及舒张期隆隆样杂 音，触及舒张期震颤，提示存在二尖瓣狭窄。双下肢 水肿等提示存在心力衰竭。 94.男，26 岁。健康查体时 ECG 发现偶发房性期前收 缩。既往体健。查体：心界不大，心率 76 次／分， 心脏各瓣膜区未闻及杂音。该患者最恰当的处理措施 是( ) 【score:2 分】 【A】寻找病因，定期随诊 【此项为本题正确答 案】 【B】口服普罗帕酮 【C】口服慢心律 【D】口服胺碘酮 【E】静脉注射利多卡因 本题思路：对出现房性期前收缩者首先要判定是生理 性的还是病理性的。患者偶发，无其他特异症状和体 征，应该定期随诊，查找病因。 95.男性，35 岁，发热伴牙龈出血 4 周。查体：贫血 貌，脾肋下 3cm，胸骨压痛(+)，血红蛋白 75g／L， 白细胞 15．0×10 9 ／L，血小板 40×10 9 ／L，骨 髓增生明显活跃，原始细胞占 0．62，为进一步诊 断，应首选哪项检查( ) 【score:2 分】 【A】染色体核型分析 【B】细胞化学染色 【此项为本题正确答案】 【C】血清铁测定 【D】血细菌培养 【E】抗血小板抗体检测 本题思路：根据患者的临床表现及辅助检查可初步诊 断为白血病，细胞化学染色主要用于协助形态鉴别各 类白血病。 96.女，65 岁。急性心肌梗死 4 周，今晨再发胸痛， 持续 6 小时不缓解，遂来急诊。查体：血压 105／ 60mmHg，心率 100 次／分，心肺检查无异常，心电 图：I、aVL 导联 ST 段弓背向上抬高。血清肌钙蛋白 升高。该患者胸痛最可能的原因是( ) 【score:2 分】 【A】心脏破裂 【B】心室膨胀瘤 【C】急性心包炎 【D】再发急性心肌梗死 【此项为本题正确答 案】 【E】心绞痛 本题思路：Ⅰ、aVL 导联 ST 段弓背向上抬高，血清 肌钙蛋白升高提示再发心肌梗死。 97.男，46 岁。活动后心悸、气短 5 年，夜间不能平 卧 4 周，既往有反复关节痛病史。查体：两颊呈紫红 色，心尖部可闻及舒张期杂音。最有助于确诊的检查 是( ) 【score:2 分】 【A】血培养+药敏 【B】血常规 【C】胸部 X 线片 【D】超声心动图 【此项为本题正确答案】 【E】心电图 本题思路：患者表现为“二尖瓣面容”，有反复关节 病病史，考虑为风湿热引发的二尖瓣狭窄。超声心动 图为明确和量化诊断二尖瓣狭窄的可靠方法。 98.女性，18 岁，着凉感冒后心悸气短，乏力，食欲 不振。查体：心率快，心律不齐，心音低钝，肝大。 心电图：ST 段抬高，X 线片：心影扩大。经治疗无好 转，出现阿斯综合征，电复律转复，可能的诊断为 ( ) 【score:2 分】 【A】重症心肌炎 【此项为本题正确答案】 【B】急性心梗 【C】急性心包炎 【D】急性感染性心内膜炎 【E】急性克山病 本题思路：患者有上呼吸道感染病史，有心悸、心率 快、心律不齐、心音低钝、肝大，ST 段抬高，提示 患者有心肌的问题；又出现阿斯综合征，可诊断为重 症病毒性心肌炎。 99.女性，25 岁，活动时突感右胸部撕裂样痛。查 体：大汗淋漓惊恐状，气促，气管左偏，叩诊右胸空 瓮音，右侧呼吸音消失。该患者最可能的诊断为( ) 【score:2 分】 【A】胸腔积液 【B】大叶性肺炎 【C】干性胸膜炎 【D】右侧张力性气胸 【此项为本题正确答案】 【E】肺气肿 本题思路：青年女性，活动后突发右侧胸痛、气促应 考虑气胸，进一步的体检发现气管左偏，右胸叩诊空 瓮音，呼吸音消失支持此诊断。 100.女，40 岁，2 年来多次昏迷，多在饭前发作，发 作前伴恐惧感及心悸、发汗。发病以来食欲好，体重 增加，但记忆力差。患者发觉昏迷发作前及时进食可 预防或缩短昏迷时间。应考虑( ) 【score:2 分】 【A】胃泌素瘤 【B】癫痫 【C】脑血管疾病 【D】心血管疾病 【E】胰岛素瘤 【此项为本题正确答案】 本题思路：患者及时进食可预防或缩短昏迷时间提示 该患者可能是低血糖昏迷，而胃泌素瘤、癫痫、脑血 管疾病、心血管疾病均不会出现低血糖。 101.女，60 岁。畏寒、高热 1 周余，查体： T39．7℃，P 140 次／分，R 25 次／分，血压 80／ 50mmHg，右臂皮肤可见瘀斑，胸骨无压痛，双肺呼吸 音粗，右下肺可闻及湿性啰音，肝脾肋下未触及，实 验室检查：Hb 100g／L，WBC 17．8×10 9 ／L，PLT 45×10 9 ／L，FDP 增多，PT 18 秒(对照 12 秒)。该 患者最可能的诊断是( ) 【score:2 分】 【A】肺结核 【B】脓毒症 【C】肺部感染合并 DIC 【此项为本题正确答 案】 【D】急性白血病 【E】肺血栓栓塞症 本题思路：DIC 即弥散性血管内凝血，指在某些致病 因子作用下凝血因子或血小板被激活，大量促凝物质 入血，从而引起以凝血功能失常为主要特征的病理过 程。主要临床表现为出血、休克、器官功能障碍和溶 血性贫血。实验室检查 FDP 增多，PT 缩短或延长 3 秒以上。另外患者畏寒、高热，双肺呼吸音粗，右下 肺可闻及湿性啰音，血白细胞增多，有肺部感染的可 能。 102.男性，26 岁，因发热、干咳、乏力 30 天，咯血 2 天入院。查体：T 38．6℃，消瘦，左上肺触觉语 颤增强、叩诊浊音、可闻及支气管呼吸音。PPD(1 单 位)硬结 20mm，表面有水疱。X 线胸片示左上 2～4 前 肋处见密度高，浓淡不均阴影。最可能的诊断是( ) 【score:2 分】 【A】左上肺癌 【B】左上肺结核 【此项为本题正确答案】 【C】左上包裹性积液 【D】左上大叶性肺炎 【E】左上支气管扩张症 本题思路：患者有结核中毒症状、体征，PPD 强阳 性，胸片示左上肺病变，故可诊断为左上肺结核。 103.女性，65 岁，昏迷 1 天入院。既往无糖尿病 史，BP 155／85mmHg，血糖 38．9mmol／L，血钠 1 55mmol／L，血 pH 7．35，血酮体弱阳性，可能的诊 断为( ) 【score:2 分】 【A】糖尿病酮症酸中毒昏迷 【B】饥饿性酮症酸中毒 【C】高渗性非酮症性糖尿病昏迷 【此项为本题 正确答案】 【D】乳酸性酸中毒 【E】脑血管意外 本题思路：患者昏迷 1 天入院，既往无糖尿病史，入 院检查血糖高达 38．9mmol／L，提示糖尿病，血钠 增高达到 155mmol／L，但血酮体弱阳性、血 pH 7．35，无酸中毒，显然不是糖尿病酮症酸中毒昏 迷。各种症状均提示高渗性非酮症性糖尿病昏迷。 104.女，29 岁，反复牙龈出血和月经增多半年，查 体：轻度贫血貌，皮肤、黏膜有大小不等的瘀点、瘀 斑，分布不均，四肢末端多见，巩膜无黄染，肝脾肋 下未触及，实验室检查：Hb80g／L，RBC 4．O×10 12 ／L，WBC 5．8×10 9 ／L，PLT l3×10 9 ／L，骨髓 增生明显活跃，红系占 36％，巨核细胞明显增多， 产板型巨核细胞少，骨髓内、外铁均减少。该患者最 可能的诊断是( ) 【score:2 分】 【A】溶血性贫血 【B】慢性 ITP 合并缺铁性贫血 【此项为本题正 确答案】 【C】慢性再生障碍性贫血 【D】急性白血病 【E】骨髓增生异常综合征 本题思路：PLT 正常值在(100～300)×10 9 ／L，巨 核细胞明显增多，有血小板形成的巨核细胞少，患者 检查结果提示 ITP(特发性血小板减少性紫癜)；骨髓 内、外铁均减少提示缺铁性贫血。 105.男性，32 岁，心慌、多汗、低热 2 周，查体： 甲状腺左叶肿大、触痛、质硬。血清 T 3 、T 4 升 高，TSH 降低， 131 Ⅰ摄取率减低，血沉 110mm／h， 应首先考虑( ) 【score:2 分】 【A】甲状腺左叶出血 【B】自主性功能亢进性甲状腺腺瘤 【C】Graves 病 【D】亚急性甲状腺炎 【此项为本题正确答案】 【E】桥本甲状腺炎 本题思路：当患亚急性甲状腺炎时，有甲亢表现，低 热，病程短，甲状腺局部肿大、质硬、触痛，另外血 清 T 3 、T 4 升高，TSH 降低， 131 Ⅰ摄取率减低(24 小时＜2％)。这些是本病特征性的血清甲状腺激素水 平和甲状腺摄碘能力的“分离现象”。 106.女，40 岁，发现血压增高 3 年。近 1 年血压持 续为(170～200)／(130～140)mmHg，近 7 天头痛、视 物模糊。眼底检查发现视乳头水肿，最可能的诊断为 ( ) 【score:2 分】 【A】急性视乳头病变 【B】脑出血 【C】恶性高血压 【此项为本题正确答案】 【D】脑梗死 【E】高血压脑病 本题思路：该病人高血压病史 3 年，血压一直较高， 近 1 年为(170～200)／(130～140)mmHg，近 1 周头 痛、视物模糊和视乳头水肿，支持恶性高血压的诊 断。若为高血压脑病，会有意识障碍、精神错乱，甚 至昏迷。 107.女性，45 岁，劳动时出现胸部闷痛，多次晕 倒，数分钟后意识恢复。体检：心脏听诊胸骨左缘第 3～4 肋间听到 4／6 级喷射性收缩期杂音。最可能的 诊断是( ) 【score:2 分】 【A】冠状动脉粥样硬化性心脏病 【B】风湿性心瓣膜病 【C】肥厚型梗阻性心肌病 【此项为本题正确答 案】 【D】动脉导管未闭 【E】病态窦房结综合征 本题思路：肥厚型梗阻性心肌病，收缩期由于左室流 出道梗阻，可在胸骨左缘第 3～4 肋间听到粗糙的喷 射样收缩期杂音。 108.女，1 8 岁，低热、盗汗、咳嗽、血痰 2 月。胸 片示右上肺小片状浸润影，密度不均。确诊应选择的 检查是( ) 【score:2 分】 【A】PPD 试验 【B】X 线片 【C】血清中结核抗体 【D】痰结核分枝杆菌检查 【此项为本题正确答 案】 【E】血沉 本题思路：患者有结核中毒症状，血痰及胸片右上肺 不均质浸润影，应考虑肺结核，确诊需从痰中查到结 核杆菌。 109.男，30 岁，1 月前发热、咳嗽、流涕，持续 1 周 自愈。近 1 周心悸、气短。否认心脏病史。查体：T 36．3℃，BP l08／65mmHg，心界不大。血清 CK—MB 水平增高。心电图示窦性心律，心率 105 次／分，PR 间期 0．21 秒，余未见异常。最可能的诊断是( ) 【score:2 分】 【A】急性心肌梗死 【B】急性心包炎 【C】扩张型心肌病 【D】肥厚型心肌病 【E】病毒性心肌炎 【此项为本题正确答案】 本题思路：该病人 4 周前病毒感染(发热、咳嗽、流 涕)，3 周后发生心悸、气短，查体无异常，化验心 肌酶增高。心电图示心率快，PR 间期延长呈一度房 室传导阻滞，所以最可能的诊断是病毒性心肌炎。 110.女孩，9 岁，高热伴左下肢剧痛、不能活动 2 天。查体：T 39．6℃，P 1 35 次／分，精神不振， 左胫骨上端微肿，有深压痛，白细胞 28×10 9 ／L， 血沉 80mm／h，X 线检查未见明显异常，核素扫描显 示右胫骨上端有浓聚区。最可能的诊断是( ) 【score:2 分】 【A】风湿性关节炎 【B】膝关节结核 【C】急性化脓性骨髓炎 【此项为本题正确答 案】 【D】恶性骨肿瘤 【E】急性化脓性关节炎 本题思路：深压痛，白细胞 28×10 9 ／L，血沉 80mm／h，X 线检查未见明显异常，核素扫描显示右 胫骨上端有浓聚区，这些体征提示化脓性骨髓炎。急 性化脓性骨髓炎多见于儿童，以胫骨上段和股骨下段 最多见。故最可能的诊断是急性化脓性骨髓炎。 111.女，50 岁，外伤致左胸积血，左侧呼吸音弱， 叩诊为浊音，胸穿抽出混浊胸液。恰当的处理方式为 ( ) 【score:2 分】 【A】胸腔闭式引流 【此项为本题正确答案】 【B】开胸止血 【C】胸穿 【D】患侧肺切除术 【E】无须特殊处理 本题思路：如有进行性血胸时才开胸查因，一般情况 下采取胸腔闭式引流术。 112.女性，50 岁。晨起左中指发僵、疼痛，缓慢活 动后可消失，屈伸中指时有弹响。最可能的诊断是 ( ) 【score:2 分】 【A】类风湿关节炎 【B】狭窄性腱鞘炎 【此项为本题正确答案】 【C】腱鞘囊肿 【D】滑囊炎 【E】创伤性关节炎 本题思路：狭窄性腱鞘炎起病缓慢，初时，晨起患指 发僵、疼痛，缓慢活动后即消失。随病程延长逐渐出 现弹响伴明显疼痛，严重者患指屈曲，不敢活动。屈 伸中指时有弹响，是狭窄性腱鞘炎区别于类风湿关节 炎、腱鞘囊肿、滑囊炎及创伤性关节炎的要点。 113.男性，40 岁，背痛 2 月余，劳累后加重，伴有 消瘦、乏力和盗汗。检查胸椎 7～8 有压痛和叩击 痛。此时哪项检查是不需要的( ) 【score:2 分】 【A】MRI 【B】CT 【C】结核菌素试验 【D】同位素骨扫描 【此项为本题正确答案】 【E】胸椎正侧位 X 线片 本题思路：从患者的临床表现可考虑为是脊柱病变， 进一步的体检支持脊柱结核的诊断。辅助 X 线片、 CT、MRl 及结核菌素试验可以确诊。不需做同位素骨 扫描的检查，因为此病例骨肿瘤的可能性小，且同位 素对人体有危害。 114.女性，18 岁，5 天来左膝关节肿胀。自幼于外伤 后易出血不止。查体：皮肤黏膜未见出血及紫癜，出 血时间 2 分钟，凝血时间 30 分钟，凝血酶原时间正 常，疾病分类应为( ) 【score:2 分】 【A】纤维蛋白生成障碍 【B】凝血酶生成障碍 【C】血小板异常 【D】凝血活酶生成障碍 【此项为本题正确答 案】 【E】血管壁功能异常 本题思路：该 18 岁女孩有关节出血，既往史中有自 幼于外伤后出血不止史，查体未见皮肤黏膜出血和紫 癜。因此出血不是血管壁或血小板异常所致，而符合 凝血机制障碍的出血表现。化验凝血时间延长，而凝 血酶原时间正常，支持内源性凝血途径的第一阶段异 常，最可能的诊断是血友病，所以应是凝血活酶生成 障碍。 115.女，60 岁，黑便、头晕，血压 85／60mmHg，输 悬浮红细胞后出现头痛，胸痛，心前区压迫感，脸色 苍白，烦躁不安，呼吸急迫，脉搏细速。最可能的诊 断是( ) 【score:2 分】 【A】过敏反应 【B】输血后正常反应 【C】急性溶血反应 【此项为本题正确答案】 【D】急性肺损伤 【E】急性肾损伤 本题思路：溶血反应是输血最严重的并发症，典型临 床表现为输入异型血 10～20ml 后病人即感头痛、胸 痛、心前区压迫感、全身不适、腰背酸痛、寒战、高 热、恶心、呕吐、脸色苍白、烦躁不安、呼吸急迫、 脉搏细速，甚至休克；随后出现血红蛋白尿及异常出 血。若未能及时有效地纠正休克。则出现少尿、无尿 等急性肾衰竭症状。麻醉中的手术病人由于无主诉症 状，其最早征象是不明原因的血压下降、手术野渗血 和血红蛋白尿。 116.某建筑工人，从高处坠落，腰背挫伤，双下肢弛 缓瘫痪，来院急诊。检查见腰部不能活动，双侧腹股 沟以下感觉、运动及反射消失。X 线显示胸 12 椎体 压缩性骨折。入院后 2 小时其双下肢功能逐渐恢复。 该患者的脊髓伤可能是( ) 【score:2 分】 【A】脊髓震荡 【此项为本题正确答案】 【B】脊髓出血 【C】脊髓水肿 【D】脊髓受压 【E】马尾损伤 本题思路：脊髓损伤程度可分为：(1)脊髓震荡：受 强烈震荡后，可有暂时性功能抑制，发生传导障碍。 伤后立即发生弛缓性瘫痪，损伤平面以下的感觉、运 动、反射及括约肌功能丧失。几分钟或数小时可完全 恢复。(2)脊髓挫伤与出血：外观虽然完整，但脊髓 内部有出血、水肿、神经细胞破坏和神经传导纤维束 的中断。(3)脊髓断裂。(4)脊髓受压：骨折脱位、小 骨折片、损伤的椎间盘、向内挤入的黄韧带及硬膜外 血肿等压迫脊髓。(5)马尾损伤：第 2 腰椎以下骨折 脱位可引起马尾损伤。表现为弛缓性瘫痪。从题中的 临床表现来看，比较符合脊髓震荡的叙述。 三、 B1 型题(总题数：4，score:24 分) A．漏出液 B．渗出液 C．脓性胸液 D．水性胸液 E．乳糜性胸液【score:4 分】 (1).充血性心衰产生的胸腔积液为( )【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路： (2).系统性红斑狼疮产生的胸腔积液为( )【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路：患者有充血性心衰、肝硬化和肾病病史可 为漏出液。有肺炎、肺脓肿、膈下脓肿、系统性红斑 狼疮者多为渗出液。 A．骨软骨瘤 B．骨巨细胞瘤 C．骨肉瘤 D．骨转移性 癌 E．骨囊肿【score:4 分】 (1).男，30 岁，左膝内侧逐渐隆起伴隐痛半年。X 线 片示：左胫骨干骺端有一破坏区，边缘呈膨胀性改 变，中央有肥皂泡样阴影，诊断首先考虑( ) 【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路： (2).男，16 岁，右膝内下硬性肿块 2 个月，无痛。X 线片示：右胫骨干骺端内侧有正常骨组织的疣状肿 物，界限清楚，无骨膜反应，诊断首先考虑( ) 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路：骨巨细胞瘤好发于 20～40 岁，主要症状 为疼痛和肿胀，与病情发展相关。局部包块压之有乒 乓球样感觉和压痛，病变关节活动度常受限。X 线： 溶骨性、偏心性、膨胀性、肥皂泡样改变。侵袭性强 的肿瘤可穿破骨皮质致病理骨折。骨软骨瘤又名外生 骨疣，单发多见，多发少见；多见于生长活跃干骺 端，以股骨下端、胫骨上端、肱骨上端多见。多发于 青少年，长期无症状，多因无意中发现骨性包块而就 诊，压迫肌腱、神经血管可产生疼痛。X 线摄片显示 有正常骨组织的疣状肿物，界限清楚。在干骺端可见 骨性突起，其皮质和松质骨与正常骨相连，彼此髓腔 相通，皮质相连续，突起表面为软骨帽，不显影，厚 薄不一，有时可呈不规则钙化影。 A．临时心脏起搏器植入 B．肾上腺素 C．直流电复律 D．毛花苷丙(西地兰)E．阿托品【score:8 分】 (1).男，49 岁，风湿性心脏瓣膜病史 10 年，心房颤 动 5 年。就诊时，心率 1 50 次／分，心房颤动，血 压 105／65mmHg。治疗应首选( )【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路： (2).女，66 岁，急性下壁心肌梗死第 2 天，心电监 测示二度工型房室传导阻滞，心室率 49 次／分，血 压 115／75mmHg。治疗应首选( )【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路： (3).女，46 岁，不明原因晕厥，心电图示宽 QRS 波 型心动过速，心室率 145 次／分，血压 60／ 45mmHg。治疗应首选( )【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路： (4).男，28 岁，发热 5 天，晕厥 1 次。心电图显示 三度房室传导阻滞，心室率 40 次／分。治疗应首选 ( )【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路：房颤动取决于心室率快慢，慢者可无症 状，快速性房颤治疗要点为减慢心率，可用洋地黄， 当洋地黄不能控制时可加普萘洛尔(心得安)。急性心 梗合并缓慢性心律失常者可用阿托品。患者考虑为室 速，已影响血流动力学，首选直流电复律。患者三度 房室传导阻滞，心室率 40 次／分，心动过缓，首选 临时心脏起搏器植入。 A．胰岛素 B．格列本脲 C．大剂量碘剂 D．二甲双胍 E．他巴唑【score:8 分】 (1).肥胖型糖尿病病人选用( )【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路： (2).甲状腺危象选用( )【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路： (3).糖尿病酮症酸中毒选用( )【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路： (4).对胰岛素产生耐受者选用( )【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路：合理用药要根据不同的疾病，针对病人的 不同身体状况选择药物。如肥胖型糖尿病病人宜选用 二甲双胍类，以阻止肠道糖的吸收和利用。甲状腺危 象宜选用大剂量碘剂，可以抑制甲状腺球蛋白水解酶 的活性。糖尿病酮症酸中毒宜选用胰岛素，促进脂肪 酸转化，减少酮体合成。对胰岛素产生耐受者可选用 格列本脲，能对抗机体对胰岛素的耐受性。 四、 A3/A4 型题(总题数：8，score:44 分) 女，50 岁，一年来每于剧烈活动或饱餐后出现剑突 下疼痛，向咽部放射，持续数分钟可自行缓解。2 周 来发作频繁且有夜间睡眠中发作。4 小时来疼痛剧 烈，不能缓解，向胸部及后背部放射。伴憋闷，大 汗。【score:4 分】 (1).此时该病人首先考虑的诊断是( )【score:2 分】 【A】主动脉夹层分离 【B】自发性气胸 【C】急性胰腺炎 【D】急性肺动脉栓塞 【E】急性心肌梗死 【此项为本题正确答案】 本题思路： (2).首选的治疗方案是( )【score:2 分】 【A】硝酸甘油静脉点滴 【B】溶栓治疗 【此项为本题正确答案】 【C】吗啡皮下注射 【D】肝素静脉点滴 【E】卡托普利口服 本题思路：一年来每于剧烈活动或饱餐后出现剑突下 疼痛，向咽部放射，持续数分钟可自行缓解。故诊为 冠心病稳定型劳力性心绞痛。2 周来发作频繁且有夜 间睡眠中发作。4 小时来疼痛剧烈，不能缓解，向胸 部及后背部放射。伴憋闷，大汗，首先考虑为急性心 肌梗死。急性心肌梗死起病 3～6 小时内，再灌注心 肌是最理想有效的方法。 女性，26 岁，发热 3 周，体温 37．6℃～38．6℃， 检查皮肤散在紫癜。颈部及腋下可触及 1 cm×1．5cm 大小淋巴结 6～7 个，脾肋下 3cm，血红 蛋白 80g／L，白细胞 10×10 9 ／L，血小板 30×1 0 9 ／L。【score:4 分】 (1).对诊断帮助最大的检查( )【score:2 分】 【A】血细菌培养 【B】白细胞分类 【C】胸部 X 线片 【D】骨髓象检查 【此项为本题正确答案】 【E】血小板抗体测定 本题思路： (2).此患者在治疗 2 周后，出现高热、头痛、呕吐、 Kernig 征(+)，应采取的治疗方案( )【score:2 分】 【A】应用广谱抗生素 【B】链霉素、雷米封、利福平联合治疗 【C】化疗+鞘内注射 MTX 【此项为本题正确答 案】 【D】肾上腺糖皮质激素+先锋霉素 【E】输血小板 本题思路：据患者贫血、发热、出血，脾和淋巴结浸 润表现应怀疑白血病，骨髓象是诊断白血病的主要依 据和必做检查。据 132 题题干应考虑中枢神经系统白 血病，常发生于治疗后缓解期。治疗应予化疗+鞘内 注射 MTX。 男，56 岁，因患短肠综合征，予全胃肠外(TPN)治 疗。应用 1 周时病人出现昏迷，但尿内无酮体。病人 既往曾有空腹血糖增高史(1lmmol／L)。【score:6 分】 (1).此病人的诊断是( )【score:2 分】 【A】高渗性非酮性昏迷 【此项为本题正确答 案】 【B】肝性昏迷 【C】导管感染败血症 【D】糖尿病昏迷 【E】代谢性酸中毒 本题思路： (2).此病的发病机制是由于( )【score:2 分】 【A】内源性胰岛素分泌不足 【此项为本题正确 答案】 【B】等渗性脱水 【C】输液导管细菌滋生 【D】肝功能损害 【E】肾功能损害 本题思路： (3).此病人的预防措施主要是( )【score:2 分】 【A】开始 1 周内注意葡萄糖输注的浓度、速度和 与胰岛素的比例 【此项为本题正确答案】 【B】加强保肝 【C】加强导管护理，无菌操作 【D】纠正水和电解质紊乱，预防酸中毒发生 【E】保护肾功能 本题思路：病人既往曾有空腹血糖增高史(11mmol／ L)，可能为糖尿病，胃肠外治疗时注意调整葡萄糖和 胰岛素比例，否则容易出现糖尿病急性并发症。本题 病人出现昏迷，但尿内无酮体，故此病人的诊断是高 渗性非酮性昏迷。本例病人有空腹血糖高(11mmol／ L)，提示内源性胰岛素分泌不足。病人既往曾有空腹 血糖高(11mmol／L)，可能为糖尿病，胃肠外治疗时 注意调整葡萄糖和胰岛素比例，控制好血糖浓度。 男性，60 岁。近 3 年来逐渐出现活动后心悸、气 短。体检：心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音。 【score:4 分】 (1).最可能的诊断( )【score:2 分】 【A】二尖瓣狭窄 【此项为本题正确答案】 【B】二尖瓣关闭不全 【C】主动脉瓣狭窄 【D】主动脉瓣关闭不全 【E】肥厚型梗阻性心脏病 本题思路： (2).进一步查体发现心尖部 S 1 亢进，可闻及开瓣 音，提示( )【score:2 分】 【A】病变瓣膜弹性良好 【此项为本题正确答 案】 【B】病变瓣膜钙化 【C】肺动脉高压 【D】肺淤血 【E】病变瓣膜赘生物形成 本题思路：二尖瓣狭窄的典型体征：心尖部可闻及舒 张期隆隆样杂音。二尖瓣关闭不全的典型体征：心尖 部可闻及全收缩期吹风样高调一贯型杂音。主动脉瓣 狭窄的典型体征：收缩期喷射性杂音。主动脉辨关闭 不全的典型体征：杂音与第二心音同时开始的高调叹 气样递减型舒张早期杂音。肥厚型梗阻性心脏病的典 型体征：胸骨左缘收缩中或晚期喷射性杂音，不向颈 部传导。进一步查体发现心尖部 S 1 亢进，可闻及开 瓣音，提示前叶柔顺、活动好、二尖瓣弹性良好。 女性，36 岁，因溃疡病大出血，输入库存血 1500ml，发现呼吸深快，有烂苹果味，皮肤青紫，血 压 90／60mmHg，实验室检查血清钾 7．1 mmol／L， 钠 1 35mmol／L，动脉血 pH 7．2，血浆 HCO 3 - 17mmol／L。【score:6 分】 (1).该病人电解质失衡诊断为( )【score:2 分】 【A】低钾血症 【B】低钠血症 【C】高钾血症 【此项为本题正确答案】 【D】高钙血症 【E】高钠血症 本题思路： (2).该病人酸碱失衡为( )【score:2 分】 【A】代谢性碱中毒 【B】代谢性酸中毒 【此项为本题正确答案】 【C】呼吸性碱中毒 【D】呼吸性酸中毒 【E】代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒 本题思路： (3).该病人典型的心电图早期改变为( )【score:2 分】 【A】T 波高尖，QT 间期延长 【此项为本题正确 答案】 【B】QRS 波群增宽 【C】PR 间期延长 【D】出现 U 波 【E】T 波降低、变宽、双相或倒置 本题思路：当血清钾超过 5．5mmol／L 时，称为高钾 血症。代谢性酸中毒的临床表现为：呼吸加深加快， 呼气中有烂苹果气味；精神萎靡、头晕、嗜睡；心率 增快、血压偏低、口唇呈樱红色；血 pH＜7．35、 HCO 3 - 下降，尿呈强酸性。高钾血症心电图变化特 征：T 波高尖，QT 间期延长，QRS 波群增宽，PR 间期 延长。早期改变为 T 波高尖，QT 间期延长。 患者，女性，65 岁，因阵发性胸闷 5 年，持续胸痛 6 小时收入院。入院时血压为 1 50／90mmHg，诊断为 急性前壁心肌梗死。【score:10 分】 (1).支持诊断的心电图改变为( )【score:2 分】 【A】Ⅱ、Ⅲ、aVF 出现异常 Q 波，伴 ST 段弓背向 上抬高 【B】V 3 ～V 5 出现异常 Q 波，伴 ST 段弓背向上 抬高 【此项为本题正确答案】 【C】Ⅰ、aVL 出现肺性 P 波 【D】频发室性早搏 【E】三度房室传导阻滞 本题思路： (2).此时最具特征性的实验室改变是( )【score:2 分】 【A】血清 LDH 上升 【B】血清 GOT 上升 【C】血清 GPT 上升 【D】血清 CK—MB 上升 【此项为本题正确答案】 【E】血清肌红蛋白下降 本题思路： (3).上述患者出现频发室性早搏，伴短阵室性心动过 速，此时最恰当的处理是( )【score:2 分】 【A】静推西地兰 【B】口服美西律 【C】静脉注射利多卡因 【此项为本题正确答 案】 【D】口服普鲁卡因胺 【E】口服妥卡尼 本题思路： (4).住院第 2 日患者出现胸闷、大汗、面色苍白，体 检心率 1 25 次／分，律齐，双肺未闻及干、湿性啰 音，血压 90／5 5mmHg，考虑合并心源性休克。此时 不宜使用( )【score:2 分】 【A】主动脉内气囊反搏术 【B】静注速尿 【此项为本题正确答案】 【C】静滴多巴胺 【D】静滴多巴酚丁胺 【E】皮下注射低分子肝素 本题思路： (5).起病 3 周后，患者反复低热，左肺底有湿性啰 音，心前区闻及心包摩擦音，此时应考虑并发( ) 【score:2 分】 【A】肺结核 【B】尿毒症 【C】感染性心内膜炎 【D】心肌梗死后综合征 【此项为本题正确答 案】 【E】肺栓塞 本题思路：心肌梗死的心电图定位诊断：前壁心梗可 在 V 3 ～V 5 导联上出现典型心电图表现。急性心肌 梗死时血中肌钙蛋白和 CK—MB 特异性增高。急性心 梗一旦发生室性期前收缩或室性心动过速应立即使用 利多卡因。患者并发休克，考虑血容量不足，不宜静 注速尿。心肌梗死后综合征发生在急性心肌梗死后数 周至数月，其特征有发热、心包炎、心包积液、胸膜 炎、胸腔积液、肺渗出和胸痛等。 女，70 岁，3 周来反复胸痛，发作与劳累及情绪有 关，休息可以缓解。3 小时前出现持续性疼痛，进行 性加剧，并气促，不能平卧，血压 108／68mmHg，心 率 11 5 次／分，律齐，心尖部可闻及Ⅲ级收缩期杂 音，双肺散在哮鸣音及湿啰音。【score:6 分】 (1).根据上述临床表现，该病人的诊断最可能是( ) 【score:2 分】 【A】风心病二尖瓣关闭不全 【B】扩张型心肌病 【C】支气管哮喘 【D】支气管肺炎 【E】急性心肌梗死并发左心衰竭 【此项为本题 正确答案】 本题思路： (2).应首选检查( )【score:2 分】 【A】X 线胸片 【B】心电图 【此项为本题正确答案】 【C】超声心动图 【D】血清心肌酶 【E】心肌核素扫描 本题思路： (3).下列何种治疗方案应首选( )【score:2 分】 【A】β 受体阻滞剂预防室性心律失常 【B】抗生素控制感染 【C】洋地黄类药物治疗 【D】肾上腺皮质激素减轻支气管痉挛 【E】吗啡和利尿剂治疗 【此项为本题正确答 案】 本题思路：反复胸痛，发作与劳累及情绪有关，休息 可以缓解为典型心绞痛症状，3 小时前出现持续性疼 痛，进行性加剧，应考虑急性心肌梗死，气促，不能 平卧，双肺散在哮鸣音及湿性啰音为左心衰竭的表 现，心尖部可闻及Ⅲ级收缩期杂音为二尖瓣乳头肌功 能失调，故该病人的诊断最可能是急性心肌梗死并发 左心衰竭。急性心肌梗死并发左心衰竭首选心电图检 查。急性心肌梗死首先要解除疼痛，后再灌注治疗。 有心力衰竭的要积极纠正心衰，故治疗方案应首选吗 啡和利尿剂治疗。 中年女性，左上肢外展牵拉伤，患肩疼痛，以健手托 患侧前臂。检查：患侧方肩，Dugas 征阳性。 【score:4 分】 (1).其可能诊断是( )【score:2 分】 【A】锁骨骨折 【B】肱骨解剖颈骨折 【C】肱骨外科颈骨折 【D】肩关节脱位 【此项为本题正确答案】 【E】肩锁关节脱位 本题思路： (2).治疗上首选( )【score:2 分】 【A】悬吊牵引 【B】皮肤牵引 【C】骨牵引 【D】手术切开复位，内固定 【E】手法复位，外固定 【此项为本题正确答 案】 本题思路：根据典型外伤史，患肢轻度外展弹性固 定、病人以健手托患侧前臂、方肩畸形、Du—gas 征 阳性，不难诊断为肩关节脱位。应尽早在局麻下(2％ 利多卡因 10ml 注入关节腔内)手法复位。常用 Hippocrates 法复位。复位后，用三角巾托起伤肢， 保持肘关节屈曲 90。。鼓励病人腕关节及指关节活 动，去除固定后，逐步练习做肩关节活动。